paru en janvier 2024<\/p>\n\n\n\n
\u00ab Mais il n\u2019y a pas de m\u00e9decine lib\u00e9rale\u2009! Il y a z\u00e9ro m\u00e9decine lib\u00e9rale en France. On peut dire qu\u2019on est lib\u00e9ral parce qu\u2019il y a la libert\u00e9 d\u2019installation encore, mais c\u2019est tout. Nos tarifs sont fix\u00e9s par la s\u00e9curit\u00e9 sociale, on est d\u00e9pendant du remboursement si on est conventionn\u00e9. Chaque pratique est fix\u00e9e au centime pr\u00e8s. La s\u00e9curit\u00e9 sociale est obligatoire si vous voulez une patient\u00e8le. Il n\u2019y a pas de m\u00e9decine lib\u00e9rale \u00bb <\/em> Henri Hatzfeld d\u00e9finissait la m\u00e9decine comme \u00ab une profession lib\u00e9rale, c\u2019est-\u00e0-dire charg\u00e9e de valeurs intellectuelles ou morales, qui s\u2019exerce dans le cadre d\u2019une petite entreprise lib\u00e9rale\u00bb[1]<\/a>. Le caract\u00e8re lib\u00e9ral de la profession inclurait ainsi deux \u00e9l\u00e9ments : le maintien de valeurs sociales relatives au groupe professionnel s\u2019inscrivant dans la d\u00e9fense d\u2019autonomies et de r\u00e9gulations professionnelles <\/em>garantes de son identit\u00e9[2]<\/a>,ainsi que le travail ind\u00e9pendant comme forme juridique de l\u2019exercice du m\u00e9tier.<\/p>\n\n\n\n De nos jours, la m\u00e9decine de ville est fortement encadr\u00e9e par la convention m\u00e9dicale, produit du rapport de forces entre corps m\u00e9dical et r\u00e9gulation publique, ou par l\u2019\u00c9tat (cf<\/em>. les Agences R\u00e9gionales de Sant\u00e9 et plus g\u00e9n\u00e9ralement le processus en cours d\u2019\u00e9tatisation de la s\u00e9curit\u00e9 sociale). Ces formes de r\u00e9gulation \u2013 qu\u2019Henri Hatzfeld qualifiait de \u00ab grand tournant de la m\u00e9decine lib\u00e9rale \u00bb[3]<\/a> \u2013 initialement convoqu\u00e9es pour d\u00e9velopper la solvabilisation des patient\u00b7es, prennent une tournure gestionnaire depuis les ann\u00e9es 1980, avec la volont\u00e9 de limiter les d\u00e9penses de soins et les co\u00fbts publics associ\u00e9s[4]<\/a>. La probl\u00e9matique de la r\u00e9gulation s\u2019est ensuite intensifi\u00e9e, avec le d\u00e9veloppement des r\u00e9mun\u00e9rations incitatives \u00e0 destination de la m\u00e9decine lib\u00e9rale[5]<\/a> visant, \u00e0 terme, des comportements plus \u00e9conomes en d\u00e9penses de sant\u00e9. Ce processus, conduisant \u00e0 une d\u00e9pendance croissante de la m\u00e9decine lib\u00e9rale \u00e0 l\u2019\u00e9gard des pouvoirs publics, a pu ainsi \u00eatre qualifi\u00e9 de \u00ab deuxi\u00e8me grand tournant de la m\u00e9decine lib\u00e9rale \u00bb[6]<\/a>. Par ailleurs, l\u2019exercice de la m\u00e9decine n\u2019est pas exclusivement attach\u00e9 au statut d\u2019ind\u00e9pendant. De nombreux et nombreuses m\u00e9decins exercent sous la forme salariale, aussi bien \u00e0 l\u2019h\u00f4pital qu\u2019en m\u00e9decine de ville[7]<\/a>. La proportion de m\u00e9decins salari\u00e9\u00b7es de ville (en centres de sant\u00e9) a augment\u00e9 sensiblement ces dix derni\u00e8res ann\u00e9es, passant d\u2019un \u00e9piph\u00e9nom\u00e8ne \u00e0 un mod\u00e8le alternatif d\u2019exercice professionnel (cf<\/em>. premier encadr\u00e9). L\u2019exercice de la m\u00e9decine ne peut donc pas \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme une profession libre de r\u00e9gulation, ni comme une corporation de praticiens et praticiennes ind\u00e9pendantes.<\/p>\n\n\n\n Cet article s\u2019int\u00e9resse \u00e0 l\u2019un des \u00e9l\u00e9ments susmentionn\u00e9s : la place et le r\u00f4le du salariat dans une profession d\u00e9finie comme lib\u00e9rale. Alors que la p\u00e9nurie d\u2019offre m\u00e9dicale caus\u00e9e par le numerus clausus <\/em>a donn\u00e9 aux m\u00e9decins un pouvoir d\u2019agir sur leur parcours, iels ont \u00e9t\u00e9 nombreux et nombreuses \u00e0 s\u2019orienter vers l\u2019exercice salari\u00e9 en centre de sant\u00e9 plut\u00f4t que l\u2019exercice lib\u00e9ral qui demeure au centre de l\u2019identit\u00e9 professionnelle du corps m\u00e9dical[8]<\/a>. La promotion du salariat des m\u00e9decins en centre de sant\u00e9 comme solution locale aux d\u00e9serts m\u00e9dicaux se pr\u00e9sente de plus en plus comme une alternative cr\u00e9dible \u00e0 l\u2019installation lib\u00e9rale. Les phases salariales dans les parcours des m\u00e9decins prennent diff\u00e9rentes formes : en compl\u00e9ment d\u2019un exercice lib\u00e9ral (en exercice mixte donc) ou un moment sp\u00e9cifique dans la vie professionnelle (en d\u00e9but et\/ou en fin de carri\u00e8re), ou encore l\u2019objet de carri\u00e8res pleines. Il ne s\u2019agit pas ici de faire une \u00e9tiologie des parcours des m\u00e9decins salari\u00e9\u00b7es. En effet, la salarisation est un ph\u00e9nom\u00e8ne prot\u00e9iforme qui entrecroise diff\u00e9rentes transformations morphologiques du groupe professionnel : f\u00e9minisation du groupe ; \u00e9volution de la pyramide des \u00e2ges ; sp\u00e9cialisation de la m\u00e9decine associ\u00e9e \u00e0 la baisse du nombre de m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes. Ces ph\u00e9nom\u00e8nes ont accentu\u00e9 la place de certains profils en centre de sant\u00e9 : des jeunes femmes m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes ; des hommes m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes en fin de carri\u00e8re ; et des hommes et femmes sp\u00e9cialistes (hors MG[9]<\/a>) en fin de carri\u00e8re. Si l\u2019orientation vers le salariat est plurifactorielle, une r\u00e9gularit\u00e9 des b\u00e9n\u00e9fices que les m\u00e9decins en retirent transpara\u00eet. Le pouvoir de march\u00e9 qui leur conf\u00e8re un pouvoir d\u2019agir dans l\u2019orientation de leur exercice professionnel se retrouve \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur de l\u2019organisation salariale du centre de sant\u00e9 (cf<\/em>. deuxi\u00e8me encadr\u00e9).<\/p>\n\n\n\n Alain Supiot d\u00e9finissait le salariat comme une forme d\u2019encadrement du travail autour d\u2019un \u00ab \u00e9change entre un haut niveau de subordination et de contr\u00f4le disciplinaire au b\u00e9n\u00e9fice de l\u2019employeur et un haut niveau de stabilit\u00e9 et de compensations de prestations sociales et de garanties pour l\u2019employ\u00e9 \u00bb[10]<\/a>. N\u00e9anmoins, il est important de noter que le salariat ne se limite pas \u00e0 ces conditions et peut englober des situations o\u00f9 la d\u00e9pendance prend une forme r\u00e9duite. C\u2019est justement le cas pour les m\u00e9decins de ville, qui, gr\u00e2ce \u00e0 leur position conjoncturelle favorable, se voient offrir un emploi salari\u00e9 en centre de sant\u00e9, dans lequel iels poss\u00e8dent une position dominante. Iels mettent en effet largement \u00e0 distance et la subordination salariale, et certaines contraintes existantes en exercice lib\u00e9ral. Nous chercherons \u00e0 illustrer dans cet article comment le salariat m\u00e9dical induit une reconfiguration des contraintes professionnelles et statutaires, et quelles en sont les cons\u00e9quences sur la relation des m\u00e9decins avec l\u2019organisation employeuse ou les autres professionnel\u00b7les du centre de sant\u00e9.<\/p>\n\n\n\n Apr\u00e8s avoir montr\u00e9 comment, au sein du salariat en centre de sant\u00e9, les m\u00e9decins disposent d\u2019une capacit\u00e9 \u00e0 se r\u00e9approprier leur travail concret en mettant \u00e0 distance certaines contraintes de l\u2019exercice lib\u00e9ral, nous discuterons de leur position de force et de leur pouvoir de n\u00e9gociation avec l\u2019organisation employeuse. Si le contrat de travail induit la pr\u00e9somption d\u2019un lien de subordination, la configuration d\u00e9crite ici \u00e9loigne ce salariat m\u00e9dical d\u2019un assujettissement effectif. D\u2019autre part, le rapport de domination des m\u00e9decins salari\u00e9\u00b7es vis-\u00e0-vis des autres professionnel\u00b7les de la cha\u00eene de soin se renforcent[11]<\/a>.<\/p>\n\n\n\n La m\u00e9decine salari\u00e9e en centre de sant\u00e9 : de l\u2019\u00e9piph\u00e9nom\u00e8ne au mod\u00e8le<\/strong> Alors que les pouvoirs publics tendent \u00e0 investir davantage la r\u00e9gulation des pratiques professionnelles et l\u2019installation des m\u00e9decins lib\u00e9raux, le salariat devient un moyen d\u2019infl\u00e9chir l\u2019usage de certains de ces outils de r\u00e9gulation. L\u2019organisation employeuse constitue une m\u00e9diation institutionnelle[15]<\/a> entre m\u00e9decins et pouvoirs publics en mettant \u00e0 distance la pression d\u00e9ontologique du manque de m\u00e9decins sur le territoire, tout en initiant une division du travail, permettant au m\u00e9decin de se concentrer sur la pratique m\u00e9dicale.<\/p>\n\n\n\n La particularit\u00e9 juridique des centres de sant\u00e9<\/strong> <\/p>\n<\/blockquote>\n\n\n\n La politique du numerus clausus, <\/em>consistant \u00e0 limiter le nombre d\u2019\u00e9tudiant\u00b7es admissibles en deuxi\u00e8me ann\u00e9e de m\u00e9decine,a eu pour cons\u00e9quence un manque de m\u00e9decins sur de nombreuses fractions du territoire fran\u00e7ais. Il a \u00e9galement ouvert aux m\u00e9decins des possibilit\u00e9s \u00e9largies d\u2019orientation professionnelle. En effet, iels disposent d\u2019aides \u00e0 l\u2019installation de la part de la s\u00e9curit\u00e9 sociale, mais aussi des collectivit\u00e9s territoriales, <\/p>\n\n\n certaines allant jusqu\u2019\u00e0 proposer des logements de fonction, des emplois pour les conjoints, etc. Cette tendance se retrouve dans les perspectives de recrutement des structures salariales : les centres de sant\u00e9 sont eux aussi constamment en recherche de m\u00e9decins car toujours ouverts \u00e0 la perspective d\u2019\u00e9tendre leur offre. Quel que soit le mode d\u2019exercice salari\u00e9 ou lib\u00e9ral, les m\u00e9decins voient ainsi leur champ des possibles s\u2019\u00e9tendre[16]<\/a>. La limitation de la d\u00e9mographie m\u00e9dicale par le numerus clausus, <\/em>au-del\u00e0 d\u2019offrir un pouvoir sur le march\u00e9 du travail m\u00e9dical, impacte directement la quantit\u00e9 de travail \u00e9ventuelle sur une journ\u00e9e de travail.<\/p>\n\n\n\n Les m\u00e9decins \u2013 quelle que soit leur sp\u00e9cialit\u00e9 mais encore plus pour la m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale \u2013 tendent \u00e0 recevoir davantage de patient\u00b7es et \u00e0 augmenter leurs plages horaires de consultation. En exercice lib\u00e9ral, iels \u00e9voquent une difficult\u00e9 \u00e0 refuser le surplus de patient\u00b7es demandant des rendez-vous au-del\u00e0 de leur temps de travail fix\u00e9 en amont :<\/a><\/p>\n\n\n\n \u00ab La pression du t\u00e9l\u00e9phone est omnipr\u00e9sente : \u201cdocteur, vous m\u2019avez oubli\u00e9, vous avez oubli\u00e9 le patient.\u201d Mais moi, je n\u2019ai pas oubli\u00e9, mais je n\u2019ai pas eu le temps. Ce n\u2019est pas la m\u00eame chose <\/em>\u00bb.<\/p>\n\n\n\n Comme Sophie [m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste durant trente ans en cabinet lib\u00e9ral, aujourd\u2019hui salari\u00e9e, 50-60 ans, Occitanie], beaucoup de m\u00e9decins rencontr\u00e9\u00b7es exer\u00e7ants seul\u00b7es ou \u00e0 deux dans leur cabinet lib\u00e9ral ont choisi de ne pas prendre de secr\u00e9taire physique et assurent la gestion des flux par des \u00e9changes directs par t\u00e9l\u00e9phone et par mail[17]<\/a>. La relation directe entre les m\u00e9decins et leur patient\u00e8le participe \u00e0 accentuer le sentiment d\u2019obligation d\u00e9ontologique et morale de r\u00e9ponse \u00e0 la demande des patient\u00b7es confront\u00e9\u00b7es \u00e0 une situation d\u2019urgence. La difficult\u00e9 r\u00e9side ensuite dans le refus d\u2019une consultation suppl\u00e9mentaire quand le soin est urgent et que les patient\u00b7es sont connu\u00b7es. Le manque de m\u00e9decins et l\u2019afflux de patient\u00b7es font perdre la ma\u00eetrise du nombre de consultations et de leur dur\u00e9e : \u00ab La m\u00e9decine lib\u00e9rale c\u2019est un contre la montre<\/em>\u00bb souligne Sophie qui a int\u00e9gr\u00e9 un centre de sant\u00e9 quand son coll\u00e8gue en lib\u00e9ral a pris sa retraite. En comparant les deux exercices, la pression de la p\u00e9nurie m\u00e9dicale lui appara\u00eet r\u00e9trospectivement avoir \u00e9t\u00e9 d\u2019autant plus \u00e9prouvante quand le temps de travail \u00e9tait extensible lorsqu\u2019elle ne parvenait pas \u00e0 endiguer le flux continu : \u00ab\u2009Quand vous laissez la porte ouverte, \u00e7a ne s\u2019arr\u00eate pas. Moi, je ne savais pas trop dire non. Ici, ce n\u2019est pas moi qui dis non. J\u2019\u00e9tais presque oblig\u00e9e de les faire, parce qu\u2019il y avait la demande\u2009<\/em>\u00bb. Elle effectuait deux fois plus de consultations dans la journ\u00e9e :<\/p>\n\n\n\n \u00ab\u2009Moi, j\u2019arrivais \u00e0 quarante par jour, quarante patients par jour\u2026 L\u00e0, regardez [en centre de sant\u00e9], j\u2019en fais vingt-et-un entre 13 h 30 et 20 h. Je travaille moins qu\u2019en lib\u00e9ral. Vous voyez, cette journ\u00e9e moi j\u2019en aurai fait quarante parce que j\u2019ai commenc\u00e9 \u00e0 8 h. En lib\u00e9ral, vous avez les vingt autres<\/em> \u00bb.<\/p>\n\n\n\n M\u00eame chose pour les cong\u00e9s : laisser le cabinet plus de deux semaines, quand on est en lib\u00e9ral, revenait pour Sophie \u00e0 abandonner sa patient\u00e8le sans soin ou \u00e0 \u00ab\u2009\u00e9touffer<\/em>\u2009\u00bb son associ\u00e9, \u00ab\u2009parce qu\u2019il reste tout seul<\/em>\u2009\u00bb. Maintenant qu\u2019elle est salari\u00e9e, c\u2019est la premi\u00e8re fois qu\u2019elle prend plus de deux semaines de cong\u00e9s.<\/em> Afin de partir en cong\u00e9 tout en gardant une permanence de soins, les m\u00e9decins lib\u00e9raux peuvent proposer un remplacement sur la p\u00e9riode concern\u00e9e. Toutefois, dans certaines zones, trouver des m\u00e9decins disponibles pour cela est de plus en plus difficile.<\/p>\n\n\n\n L\u2019absence de prise en charge des patient\u00b7es contrevient au devoir moral de continuit\u00e9 des soins. L\u2019accumulation de patient\u00b7es, l\u2019absence de cong\u00e9 et la pression temporelle qui en r\u00e9sultent conduisent \u00e0 accentuer l\u2019\u00e9puisement de certain\u00b7es praticien\u00b7nes, \u00ab<\/a>\u2009<\/a>pas burn-out, mais pas tr\u00e8s, tr\u00e8s loin. C\u2019est-\u00e0-dire une pression de plus en plus forte des patients<\/em>\u2009\u00bb[Romain, m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste salari\u00e9, 60-69 ans, parti dans un centre de sant\u00e9 en Occitanie]. Sophie \u00e9voque ce changement ressenti lors du passage en centre de sant\u00e9 :<\/p>\n\n\n\n \u00ab\u2009Je suis beaucoup plus disponible et ouverte au c\u00f4t\u00e9 m\u00e9dical. Mes anciens patients, ils me disent \u201cdocteur c\u2019est bien, vous \u00eates beaucoup moins fatigu\u00e9e qu\u2019avant. Vous \u00eates radieuse. Vous souriez.\u201d J\u2019ai eu des jours o\u00f9 j\u2019\u00e9tais vraiment fatigu\u00e9e l\u00e0-bas<\/em>\u2009\u00bb.<\/a><\/p>\n\n\n\n Les risques psychosociaux sont particuli\u00e8rement pr\u00e9sents en exercice lib\u00e9ral pour les m\u00e9decins de l\u2019enqu\u00eate : parmi les treize m\u00e9decins ayant eu une activit\u00e9 lib\u00e9rale suivie d\u2019un exercice salari\u00e9 \u00e0 la fin de leur carri\u00e8re, sept disent avoir des probl\u00e8mes de sant\u00e9 li\u00e9s \u00e0 leur activit\u00e9 professionnelle. L\u2019absence de r\u00e9gulation externe de la gestion des flux conduit \u00e0 une intensification du travail et semble contribuer aux orientations vers le salariat.<\/p>\n\n\n\n En centre de sant\u00e9, la r\u00e9gulation du flux passe par la structure et ses d\u00e9l\u00e9gu\u00e9\u00b7es : les secr\u00e9taires. Le salariat appara\u00eet comme un moyen de partager la pression d\u00e9ontologique et morale avec la structure employeuse. \u00ab\u2009En lib\u00e9ral, on est seul et les patients ont beaucoup plus d\u2019attentes. Parce qu\u2019on est directement concern\u00e9s. Alors que l\u00e0, je suis prot\u00e9g\u00e9e par toute la structure, support\u00e9e par toute la structure<\/em>\u2009\u00bb d\u00e9clare Leslie [m\u00e9decin ORL salari\u00e9e\/cabinet lib\u00e9ral, 50-59 ans, \u00cele-de-France] qui partage son temps entre son exercice lib\u00e9ral et des vacations dans un centre municipal de sant\u00e9 francilien. L\u2019activit\u00e9 salari\u00e9e lui ouvre un autre rapport \u00e0 sa patient\u00e8le. Elle se consid\u00e8re comme moins expos\u00e9e \u00e0 la pression des liens forts avec les patient\u00b7es. L\u2019exercice mixte permet cette respiration. En dehors de son temps de travail salari\u00e9, Clothilde, coll\u00e8gue de Leslie, dit faire totalement abstraction de ses patient\u00b7es du centre de sant\u00e9. La structure du centre fonctionne comme une instance interm\u00e9diaire qui lui permet d\u2019\u00e9viter la situation de d\u00e9pendance entre m\u00e9decin et patient\u00b7e : \u00ab\u2009Quand je suis ailleurs, je ne veux pas du tout en entendre parler<\/em>\u2009\u00bb.<\/p>\n\n\n\n En centre de sant\u00e9, les m\u00e9decins restent les seul\u00b7es agr\u00e9\u00e9\u00b7es \u00e0 \u00e9valuer les situations d\u2019urgence des patient\u00b7es sans rendez-vous mais la structure prot\u00e8ge symboliquement les salari\u00e9\u00b7es et les secr\u00e9taires se chargent de faire un premier tri :<\/p>\n\n\n\n \u00ab\u2009c\u2019est la t\u00e2che la plus compliqu\u00e9e en fait\u2026 Une remise en question constante. Mais nous, on n\u2019est pas du tout habilit\u00e9 \u00e0 dire : \u201callez aux urgences\u201d, on n\u2019a pas le droit de le dire. C\u2019est le m\u00e9decin qui dit \u00e7a [\u2026] d\u00e8s qu\u2019on a un doute, on appelle le m\u00e9decin en direct dans son bureau. \u00c7a, c\u2019est vraiment quand on sent qu\u2019il y a urgence vitale. Hier, on m\u2019a dit \u201curgence vitale\u201d, alors que la personne n\u2019\u00e9tait pas, en tout cas d\u2019apr\u00e8s ce qu\u2019elle disait, sur le point de mourir. Une urgence vitale, c\u2019est qu\u2019il y a un risque de mort. Voil\u00e0 donc du coup, \u00e7a pouvait pas attendre dix minutes, un quart d\u2019heure que le m\u00e9decin termine sa consultation. C\u2019est super dur. Mais, il faut faire un travail sur soi et dire : \u201cbon ben voil\u00e0, la personne ne va pas mourir.\u201d On en arrive l\u00e0 et c\u2019est difficile<\/em>\u2009\u00bb [Manon, secr\u00e9taire m\u00e9dicale, 40-49, Occitanie].<\/p>\n\n\n\n Ainsi, m\u00eame si la r\u00e9glementation ne l\u2019habilite pas \u00e0 \u00e9valuer le niveau d\u2019urgence des patient\u00b7es sans rendez-vous, le nombre de sollicitations oblige les secr\u00e9taires \u00e0 d\u00e9velopper des crit\u00e8res de s\u00e9lection des appels. Seule l\u2019urgence vitale est un motif retenu pour interpeller directement les m\u00e9decins. Sinon, l\u2019information ne passe pas la fronti\u00e8re du secr\u00e9tariat ou est transmise dans un second temps, apr\u00e8s la consultation ou la demi-journ\u00e9e de travail. Le r\u00f4le des secr\u00e9taires est donc central dans la m\u00e9diation entre patient\u00b7es et m\u00e9decins. Cette d\u00e9l\u00e9gation, nouvelle division du travail, est pr\u00e9cis\u00e9ment permise et accept\u00e9e par les m\u00e9decins salari\u00e9\u00b7es, en partie li\u00e9s \u00e0 la relation distanci\u00e9e qu\u2019iels entretiennent avec les patient\u00b7es.<\/p>\n\n\n\n En effet, en exercice lib\u00e9ral les patient\u00b7es d\u00e9clarent leurs m\u00e9decins traitants en leur nom, tandis qu\u2019en centre de sant\u00e9, c\u2019est la structure qui est d\u00e9clar\u00e9e. C\u2019est donc le centre et non le m\u00e9decin qui se d\u00e9clare apte \u00e0 s\u2019occuper du parcours de soins de la personne concern\u00e9<\/a>e. Cela revient \u00e0 dire que tous les m\u00e9decins salari\u00e9\u00b7es du centre doivent \u00eatre mobilis\u00e9\u00b7es. Ainsi, la nature de la relation m\u00e9decin-patient\u00b7e \u00e9volue. On passe d\u2019une patient\u00e8le personnelle \u00e0 la patient\u00e8le du centre de sant\u00e9, d\u2019un artisan m\u00e9dical \u00e0 un \u00e9tablissement m\u00e9dical, \u00e0 une gestion collective de la sant\u00e9 de la patient\u00e8le. La structure salariale assure ainsi une fonction de m\u00e9diation institutionnelle qui contribue \u00e0 r\u00e9duire la pression temporelle, physique, morale et d\u00e9ontologique sur les m\u00e9decins.<\/p>\n\n\n\n Le salariat en centre de sant\u00e9 participe donc \u00e0 une m\u00e9diation de la demande des consultations et ainsi \u00e0 la r\u00e9gulation du temps de travail. Il est per\u00e7u par les m\u00e9decins comme un outil de gestion de leurs temps et de maitrise du temps professionnel pour des activit\u00e9s tierces, domestiques, politiques ou de loisir[18]<\/a>.<\/p>\n\n\n\n Si les revenus en exercice lib\u00e9ral et exercice salari\u00e9 en centre de sant\u00e9 ne sont pas si \u00e9loign\u00e9s[19]<\/a>, c\u2019est la conception m\u00eame du travail\u2009qui change entre les deux modes d\u2019exercice\u2009; le rapport au temps n\u2019est plus rapport\u00e9 \u00e0 la productivit\u00e9 quantifiable. Le salaire au temps en centre de sant\u00e9, avec des plages horaires et une dur\u00e9e de consultation n\u00e9goci\u00e9e, mais fixe, constitue une mani\u00e8re de ma\u00eetriser son temps de travail, symbole d\u2019une meilleure \u00ab souverainet\u00e9 temporelle \u00bb[20]<\/a>.<\/p>\n\n\n\n L\u2019exercice lib\u00e9ral induit une r\u00e9mun\u00e9ration des m\u00e9decins par le paiement \u00e0 l\u2019acte de soin : la r\u00e9mun\u00e9ration est d\u00e9pendante de la production et donc du nombre de consultations. C\u2019est la course \u00e0 la rentabilit\u00e9 propre \u00e0 l\u2019exercice lib\u00e9ral et le besoin de s\u2019en soustraire qui les conduisent vers le salariat en centre de sant\u00e9. L\u2019exercice lib\u00e9ral induit une rationalisation du temps de travail professionnel en fonction d\u2019une productivit\u00e9 quantifiable. Les m\u00e9decins de l\u2019enqu\u00eate ayant pratiqu\u00e9 en lib\u00e9ral d\u00e9valorisent le paiement \u00e0 l\u2019acte et le pointent comme une des sources de la multiplication des actes de soin, en plus de la pression d\u00e9ontologique et morale d\u00e9j\u00e0 \u00e9voqu\u00e9e. Quand la tension touche \u00e0 la qualit\u00e9 et au sens du travail, les m\u00e9decins se tournent vers le salariat. Pour Marcel [gyn\u00e9cologue salari\u00e9, 60-70 ans, \u00cele-de-France] :<\/p>\n\n\n\n \u00ab\u2009Quand j\u2019\u00e9tais en lib\u00e9ral pendant trente ans, je ne faisais pas assez d\u2019argent parce que j\u2019\u00e9tais d\u00e9pendant du nombre de consultations. Je ne voulais pas augmenter le nombre d\u2019actes parce que je voulais garder ma fa\u00e7on de travailler. J\u2019ai donc d\u00e9cid\u00e9 de partir<\/em>\u2009\u00bb.<\/p>\n\n\n\n Ce gyn\u00e9cologue cherche \u00e0 maintenir son rythme de travail, la r\u00e9mun\u00e9ration \u00e0 l\u2019acte induisant symboliquement une course \u00e0 la rentabilit\u00e9, et afin de ne pas subir de pression financi\u00e8re, il s\u2019oriente vers le salariat. Ce rapport au temps est li\u00e9 \u00e0 la valorisation sp\u00e9cifique de la qualit\u00e9 du travail. La possibilit\u00e9 de \u00ab\u2009prendre le temps\u2009\u00bb <\/em>devient alors unparam\u00e8tre essentiel de la production d\u2019une \u00ab\u2009m\u00e9decine de qualit\u00e9\u2009\u00bb.<\/em> Hugues, m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste salari\u00e9 [30-39 ans, Occitanie], se d\u00e9fend de choisir pour cela une dur\u00e9e de vingt minutes par rendez-vous, au lieu des dix accord\u00e9es dans les consultations intensives. \u00ab\u2009Je ne pouvais pas humainement, je ne pouvais pas professionnellement et je ne pouvais pas physiquement<\/em>\u2009<\/em>\u00bb. La qualit\u00e9 est con\u00e7ue ici comme constitutive du sens de l\u2019activit\u00e9 professionnelle et associ\u00e9e \u00e0 une certaine temporalit\u00e9 : il s\u2019agit de \u00ab\u2009prendre le temps<\/em>\u2009<\/em>\u00bb.<\/p>\n\n\n\n La valorisation d\u2019un travail de qualit\u00e9 s\u2019oppose \u00e0 d\u2019autres activit\u00e9s qui environnent le travail m\u00e9dical et qui ne correspondraient pas \u00e0 leur conception subjective d\u2019un vrai boulot[21]<\/a>. Les m\u00e9decins salari\u00e9\u00b7es identifient plusieurs t\u00e2ches, souvent confondues, qu\u2019iels caract\u00e9risent de travail administratif, \u00ab\u2009p\u00e9nible\u2009\u00bb, \u00ab\u2009abrutissant\u2009\u00bb. Ces activit\u00e9s entraveraient l\u2019activit\u00e9 purement m\u00e9dicale. La dimension subjective du jugement sur ce travail joue un r\u00f4le moteur dans l\u2019orientation vers l\u2019emploi salari\u00e9. Le salariat incarne, pour ces m\u00e9decins, un moyen de se soustraire \u00e0 l\u2019exercice de comptabilit\u00e9 propre \u00e0 l\u2019activit\u00e9 lib\u00e9rale et de d\u00e9l\u00e9guer au maximum les petites t\u00e2ches de fonctionnement quotidien du cabinet m\u00e9dical. Sans sur\u00e9valuer le sentiment subjectif des m\u00e9decins sur le travail administratif, il est utile de l\u2019analyser et de le d\u00e9composer. P<\/em>armi les exemples cit\u00e9s, on trouve : la facturation de la consultation aux patient\u00b7es ; le scan des documents m\u00e9dicaux \u00e0 envoyer au m\u00e9decin traitant et autres m\u00e9decins ; les proc\u00e9dures de d\u00e9claration \u00e0 l\u2019assurance maladie (tiers payant, conventionnement avec les mutuelles\u2026) ; les calculs de tenue de comptabilit\u00e9 ; la d\u00e9claration du nombre d\u2019actes r\u00e9alis\u00e9s chaque jour, etc. Les m\u00e9decins int\u00e8grent \u00e0 ce travail administratif les effets des nouveaux dispositifs de paiement \u00e0 la performance relatifs \u00e0 la mesure de la qualit\u00e9 de soins m\u00e9dicaux[22]<\/a> mentionn\u00e9s en introduction. Le Contrat d\u2019am\u00e9lioration des pratiques individuelles (Capi) en 2009 renomm\u00e9 R\u00e9mun\u00e9ration sur objectif de sant\u00e9 publique (Rosp) en 2011 propose aux m\u00e9decins d\u2019\u00eatre r\u00e9mun\u00e9r\u00e9s selon diff\u00e9rents indicateurs v\u00e9rifiant l\u2019ad\u00e9quation de leurs pratiques aux recommandations des autorit\u00e9s professionnelles et politiques. Plusieurs de ces indicateurs sont d\u00e9claratifs et n\u00e9cessitent un travail suppl\u00e9mentaire. Si ces dispositifs sont pens\u00e9s sur la base du volontariat, il est possible de les \u00e9tudier comme des politiques incitatives de \u00ab d\u00e9couragement \u00e0 l\u2019adoption d\u2019un comportement non d\u00e9sir\u00e9 et ce qui constitue une p\u00e9nalit\u00e9 qui sanctionne l\u2019exercice \u00bb[23]<\/a>.<\/p>\n\n\n\n Les m\u00e9decins lib\u00e9raux ne peuvent pas inclure l\u2019ensemble de ce temps de travail administratif dans leurs horaires de travail diurne, pendant la semaine de travail. Il d\u00e9borde donc sur l\u2019espace classiquement identifi\u00e9 comme priv\u00e9. Le r\u00e9cit de la journ\u00e9e de travail de Clothilde, qui est en exercice mixte (lib\u00e9ral et salariat), traduit cette tension :<\/a><\/p>\n\n\n\n \u00ab Au cabinet [lib\u00e9ral], j\u2019arrive \u00e0 7 h 45, en g\u00e9n\u00e9ral, et j\u2019essaie de m\u2019avancer sur l\u2019administratif et j\u2019encha\u00eene les consultations et je ne pars pas avant 20 h, 20 h 30 le soir. J\u2019essaie de m\u00e9nager une coupure de moins d\u2019une heure \u00e0 l\u2019heure du d\u00e9jeuner. Mais, soit j\u2019ai du boulot administratif, soit je dois g\u00e9rer un truc, faire les courses, parce que ce n\u2019est pas \u00e0 8 h du soir qu\u2019on fait ses courses. Pour le reste de mon administratif, je le fais quand j\u2019ai le temps. Le soir. Et apr\u00e8s la compta de tout \u00e7a, je ne travaille pas le mercredi matin en principe justement pour pouvoir g\u00e9rer tout \u00e7a. Sinon je me colle le week-end. Et apr\u00e8s tous les dimanches soir, je me colle sur le mail du labo. Au moins deux, trois heures. Et apr\u00e8s, je fais les comptes la journ\u00e9e, le week-end<\/em> \u00bb.<\/p>\n\n\n\n Cet emploi du temps int\u00e8gre une charge de travail qui d\u00e9borde les fronti\u00e8res classiques de l\u2019espace professionnel pour empi\u00e9ter sur une partie de sa vie priv\u00e9e. L\u2019enjeu de la d\u00e9l\u00e9gation de ce travail administratif, assur\u00e9 par les autres salari\u00e9\u00b7es en centres de sant\u00e9, renvoie \u00e0 la mani\u00e8re de penser la s\u00e9paration entre vie professionnelle et vie priv\u00e9e. Pour Farah[m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste salari\u00e9e, 30-39 ans, \u00cele-de-France] les conditions de travail id\u00e9ales pour un\u00b7e m\u00e9decin sont associ\u00e9es \u00e0 la libert\u00e9 de se soustraire aux activit\u00e9s tierces<\/a> relevant de l\u2019entrepreneuriat. Pour elle, la libert\u00e9 et la qualit\u00e9 du travail vont de pair et supposent le cadre salarial :<\/p>\n\n\n\n \u00ab\u2009Les gens tiennent beaucoup \u00e0 leur libert\u00e9. Moi aussi, hein, mais parce qu\u2019ils d\u00e9finissent leur libert\u00e9 autrement. Quand on est m\u00e9decin lib\u00e9ral, c\u2019est pouvoir dire : \u201cbon, cet apr\u00e8s-midi, je n\u2019ai pas envie de bosser\u201d et fermer sa consultation sans avoir \u00e0 demander l\u2019autorisation \u00e0 qui que ce soit, c\u2019est \u00e7a leur libert\u00e9. Il y a des gens pour qui c\u2019est tr\u00e8s important. Ma libert\u00e9 \u00e0 moi, c\u2019est d\u2019arriver avec mon sac sur l\u2019\u00e9paule. Poser mon sac, avoir tout sur place, de n\u2019avoir pas eu \u00e0 me pr\u00e9occuper de commander les ordonnances, de commander les arr\u00eats de travail, de commander le papier sur les tables. Il faut s\u2019occuper de tout quand on est en cabinet, c\u2019est vraiment une petite entreprise quoi. Ma libert\u00e9 c\u2019est d\u2019arriver, de m\u2019asseoir, de faire ma consultation et de repartir. Pour moi, c\u2019est une vraie libert\u00e9, c\u2019est surtout \u00e7a<\/em>\u2009\u00bb.<\/p>\n\n\n\n Le travail m\u00e9dical en groupe (cabinet ou maison de sant\u00e9 pluriprofessionnelle) peut permettre de d\u00e9l\u00e9guer et partager une partie des t\u00e2ches qui environnent le travail m\u00e9dical, mais l\u2019emploi salari\u00e9 va plus loin dans cette d\u00e9l\u00e9gation : il assure la libert\u00e9 de ne se soucier que de la pratique m\u00e9dicale.<\/p>\n\n\n\n En centre de sant\u00e9, l\u2019obligation de tiers-payant conduit \u00e0 externaliser les d\u00e9marches administratives confi\u00e9es aux secr\u00e9taires. La d\u00e9finition m\u00eame du temps de consultation est donc diff\u00e9rente pour les m\u00e9decins salari\u00e9\u00b7es et lib\u00e9raux. Dans le temps de consultation, s\u2019ajoute aux interactions avec les patient\u00b7es le temps des d\u00e9marches de constitution des dossiers num\u00e9riques partag\u00e9s avec d\u2019autres professions et structures de soins (emails, lettres, envoi de r\u00e9sultats\u2026). Si les d\u00e9marches administratives sont d\u00e9l\u00e9gu\u00e9es, la part m\u00e9dicale et le compte-rendu restent \u00e0 la charge du m\u00e9decin. Les m\u00e9decins r\u00e9alisent ce travail au d\u00e9part des patient\u00b7es et non \u00e0 la fin de la journ\u00e9e. Certains centres de sant\u00e9 int\u00e8grent ce temps suppl\u00e9mentaire dans le temps de consultation, permettant \u00e0 la fois, de ne pas n\u00e9gliger cette composante du travail, tout en abaissant la pression potentielle engendr\u00e9e par la nature \u00e9lastique et incertaine du temps de consultation m\u00e9dicale.<\/p>\n\n\n\n \u00c0 c\u00f4t\u00e9 de sa dimension \u00e9conomique et du poids moral de la gestion d\u2019un cabinet sur le mode de l\u2019entreprise, m\u00eame dans le cas d\u2019embauche d\u2019un\u00b7e secr\u00e9taire, l\u2019exercice lib\u00e9ral induit l\u2019int\u00e9gration d\u2019une certaine gestion des ressources humaines qui tend \u00e0 sortir les m\u00e9decins encore un peu plus de leur r\u00f4le m\u00e9dical initial. <\/a>Si le regroupement lib\u00e9ral permet de partager le paiement d\u2019un salaire d\u2019un\u00b7e secr\u00e9taire et d\u2019une partie des t\u00e2ches consid\u00e9r\u00e9es comme superflues, le salariat en centre de sant\u00e9 conduit \u00e0 mandater l\u2019organisation employeuse pour assurer le travail de subordination des secr\u00e9taires.<\/a><\/p>\n\n\n\n L\u2019entr\u00e9e dans le salariat revient donc \u00e0 s\u2019affranchir de certaines des contraintes en vigueur pour la m\u00e9decine lib\u00e9rale. \u00catre salari\u00e9\u00b7e d\u2019un centre de sant\u00e9 introduit un niveau interm\u00e9diaire entre les m\u00e9decins et l\u2019\u00c9tat (ou de la s\u00e9curit\u00e9 sociale \u00e9tatis\u00e9e), qui les soustrait \u00e0 une possible d\u00e9pendance \u00e9conomique. Que ce soit le travail entrepreneurial ou administratif, une charge de travail suppl\u00e9mentaire, au-del\u00e0 du travail m\u00e9dical, suppose d\u2019y consacrer un temps suppl\u00e9mentaire, hors temps d\u2019ouverture du cabinet consacr\u00e9 aux consultations m\u00e9dicales. La domestication temporelle par le salariat s\u2019exprime donc \u00e0 deux niveaux. D\u2019une part, la r\u00e9gulation du temps de travail et la mise \u00e0 distance des patient\u00b7es par la structure. D\u2019autre part, les m\u00e9decins, en entrant dans le salariat, se lib\u00e8rent de la pression \u00e0 la productivit\u00e9 induite par la r\u00e9mun\u00e9ration \u00e0 l\u2019acte de soin et peuvent donc investir les consultations \u00e0 un rythme moins soutenu.<\/a> Ces dispositions d\u2019interm\u00e9diation du salariat entre contraintes professionnelles ext\u00e9rieures et m\u00e9decins n\u2019apportent cependant pas d\u2019\u00e9l\u00e9ments sur les conditions d\u2019exercice au sein des centres de sant\u00e9. Le salariat, par sa forme d\u2019encadrement juridique du travail, impose ici un lien de subordination aux m\u00e9decins salari\u00e9\u00b7es qui ne se traduit pas par une suj\u00e9tion effective de l\u2019organisation employeuse.<\/p>\n\n\n\n Le d\u00e9veloppement de l\u2019ind\u00e9pendance dans certains secteurs peut \u00eatre analys\u00e9 comme une volont\u00e9 des personnes concern\u00e9es de r\u00e9pondre aux p\u00e9riodes de forte pr\u00e9carit\u00e9, discontinuit\u00e9 de l\u2019emploi, ch\u00f4mage et sous-emploi, ou renvoyer \u00e0 une nouvelle recherche d\u2019autonomie[24]<\/a>. Le salariat introduirait des contraintes sp\u00e9cifiques alors que le statut d\u2019ind\u00e9pendant serait associ\u00e9 \u00e0 une plus grande autonomie, corollaire d\u2019une relative ins\u00e9curit\u00e9. Cette lecture n\u2019est toutefois pas satisfaisante pour penser la situation des m\u00e9decins salari\u00e9\u00b7es en centre de sant\u00e9.<\/p>\n\n\n\n Lors de mon enqu\u00eate, la plupart des m\u00e9decins caract\u00e9risent l\u2019exercice lib\u00e9ral comme \u00e9tant particuli\u00e8rement contraignant, eu \u00e9gard au travail administratif et \u00e0 l\u2019activit\u00e9 entrepreneuriale qui en d\u00e9coulent, avec des formes de d\u00e9pendance aux pouvoirs publics ou \u00e0 la d\u00e9ontologie m\u00e9dicale. La volont\u00e9 affich\u00e9e d\u2019exercer en lib\u00e9ral r\u00e9siderait alors dans une forme de fiert\u00e9 : celle de poss\u00e9der et d\u2019avoir construit son propre environnement de travail, son outil de production en \u00e9tant inscrit dans l\u2019\u00ab\u2009esprit lib\u00e9ral\u2009\u00bb, une forme de statut social et de valorisation symbolique. L\u2019exercice salari\u00e9 en centre de sant\u00e9, s\u2019il sort les m\u00e9decins de cette figure d\u2019entrepreneur et propri\u00e9taire des moyens de production, n\u2019alt\u00e8re pas leur statut social au sein de l\u2019organisation salariale, malgr\u00e9 l\u2019introduction d\u2019un lien de subordination juridique.<\/p>\n\n\n\n Nous allons montrer dans cette section que les m\u00e9decins ont un pouvoir discr\u00e9tionnaire important dans le salariat en centre de sant\u00e9. En effet, et ce d\u00e8s leur recrutement, iels ont la possibilit\u00e9 de n\u00e9gocier leurs conditions de travail et de limiter ainsi les contraintes professionnelles qui se r\u00e9duisent en g\u00e9n\u00e9ral \u00e0 leur aspect temporel (heure de travail, cong\u00e9s et temps de consultations). La position dominante qu\u2019iels occupent leur prodigue un salaire particuli\u00e8rement important, proche des revenus des m\u00e9decins lib\u00e9raux et une place sup\u00e9rieure dans la hi\u00e9rarchie de la structure salariale.<\/p>\n\n\n\n Les m\u00e9decins ont une position particuli\u00e8re dans la relation salariale avec la structure employeuse, et ce d\u00e8s le processus de recrutement. En effet, iels sont la plupart du temps embauch\u00e9\u00b7es d\u2019office. Les entretiens d\u2019embauche prennent davantage la forme d\u2019\u00e9changes informels portant sur l\u2019exposition des conditions de travail d\u00e9sir\u00e9es par les m\u00e9decins, plut\u00f4t qu\u2019une v\u00e9ritable \u00e9valuation des motivations et du profil professionnel. Iels ne sont pas soumis\u00b7es \u00e0 une quelconque pression de l\u2019emploi, aussi bien pour monter un cabinet en tant qu\u2019ind\u00e9pendant que pour trouver un autre poste en centre de sant\u00e9. Le sentiment de position dominante surplombe les conditions d\u2019embauche :<\/p>\n\n\n\n \u00ab Je sais que j\u2019aurai toujours du travail que \u00e7a soit en lib\u00e9ral ou dans le salariat. C\u2019est de la m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale\u2026<\/em>\u2009\u00bb [Hugues, m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste salari\u00e9, 30-39 ans, Occitanie].<\/p>\n\n\n\n \u00ab C\u2019\u00e9tait : \u201cDocteur vous nous dites vos conditions et on accepte\u201d, quasiment. Donc moi, j\u2019ai choisi de reprendre deux jours par semaine, le mardi et le jeudi. Ce qui me fait des week-ends de quatre jours par semaine. Ce n\u2019est pas ext\u00e9nuant. Des conditions de travail optimales [\u2026], la raret\u00e9 du m\u00e9decin fait qu\u2019on est plut\u00f4t en position de force\u2026 Il n\u2019y a pas des concurrents, derri\u00e8re, qui vont piquer la place. C\u2019\u00e9tait plut\u00f4t \u201cEst-ce que vous \u00eates d\u2019accord docteur\u2009? Donc, oui, voil\u00e0, vous \u00eates embauch\u00e9. On vous prend\u201d<\/em> \u00bb [Simon, m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste salari\u00e9, 60-69 ans, Occitanie].<\/p>\n\n\n\n La r\u00e9flexivit\u00e9 de Simon et Hugues tient \u00e0 leur exp\u00e9rience des \u00e9changes avec plusieurs collectivit\u00e9s et les sollicitations multiples rencontr\u00e9es d\u00e8s l\u2019internat. Les organisations employeuses (collectivit\u00e9s, associations, etc.) cherchent \u00e0 attirer des m\u00e9decins sur leurs territoires \u00e0 n\u2019importe quel prix. La position de force de ces derniers se manifeste lors de n\u00e9gociations \u00e0 l\u2019entretien d\u2019embauche, mais \u00e9galement tout au long du contrat. Elles portent aussi bien sur les conditions d\u2019emploi (type du contrat de travail et niveau de salaire) que sur les conditions du travail et notamment sur le cadre temporel de la production. La marge de n\u00e9gociation des temps se joue sur deux plans : le temps de consultation et le temps de travail.<\/p>\n\n\n\n Le temps de consultation, tant dans le salariat en centre de sant\u00e9 ou en exercice lib\u00e9ral, est particuli\u00e8rement \u00e9lastique[25]<\/a>. Deux caract\u00e9ristiques du travail m\u00e9dical tendent \u00e0 faire varier le temps global de consultation : l\u2019annulation des rendez-vous par les patient\u00b7es et certains motifs de consultation plus ou moins chronophages. Retrouvons Sophie, d\u00e9sormais salari\u00e9e :<\/p>\n\n\n\n \u00ab Il y a des consultations qui vont plus vite que d\u2019autres : les renouvellements de traitement, je prends sa tension j\u2019\u00e9coute le c\u0153ur, les poumons et je le p\u00e8se. Tu n\u2019y passes pas deux heures non plus. Apr\u00e8s, il y a des consultations qui durent plus longtemps. Il y en a qu\u2019il faut canaliser, il y en a d\u2019autres qui en ont besoin. Certains sont d\u00e9pressifs, vous ne pouvez pas l\u2019exp\u00e9dier<\/em> \u00bb.<\/p>\n\n\n\n Cette m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste r\u00e9cemment recrut\u00e9e dans un centre de sant\u00e9 dans les terres de l\u2019H\u00e9rault, insiste sur la variabilit\u00e9 des temps de consultation. Les rendez-vous pour le prolongement d\u2019ordonnance restent n\u00e9cessairement moins longs que les consultations \u00ab complexes<\/em> \u00bb[26]<\/a>\u2009 de certain\u00b7es patient\u00b7es. L\u2019alternance entre ces deux types de consultations et l\u2019annulation de rendez-vous assurent un emploi du temps relativement stable, mais supposent une ma\u00eetrise de ce processus relevant de l\u2019\u00e9lasticit\u00e9 dans la gestion du temps. Ce constat vaut, ind\u00e9pendamment de la dur\u00e9e de consultation et du mode d\u2019exercice, mais le salariat limite l\u2019extension du temps de travail. De ce fait, la d\u00e9termination du temps de consultation entre l\u2019organisation employeuse et les m\u00e9decins salari\u00e9\u00b7es constitue un v\u00e9ritable enjeu dans la n\u00e9gociation et se trouve d\u00e9finie en amont de la production du soin. Deux types de pratiques de d\u00e9termination du temps de consultation en centre de sant\u00e9 sont ainsi apparus.<\/p>\n\n\n\n Les centres de sant\u00e9 ont g\u00e9n\u00e9ralement des normes pr\u00e9d\u00e9finies calcul\u00e9es en fonction du nombre d\u2019actes \u00e0 r\u00e9aliser par le m\u00e9decin pour couvrir son salaire[27]<\/a>. Cependant, dans les faits, aucun des centres de sant\u00e9 enqu\u00eat\u00e9s ne dispose d\u2019une norme de temps de consultation homog\u00e8ne. Ce temps varie entre les m\u00e9decins selon leurs habitudes ou pr\u00e9f\u00e9rences personnelles. Dans les centres de sant\u00e9 plus r\u00e9cents, la d\u00e9termination du temps de consultation moyen se fait par t\u00e2tonnement, en discussion ou n\u00e9gociation entre m\u00e9decins et organisations employeuses. Dans l\u2019un des gros centres de sant\u00e9 visit\u00e9s en \u00cele-de-France (plus de quarante-cinq m\u00e9decins salari\u00e9\u00b7es au moment de l\u2019enqu\u00eate), le temps de consultation est impos\u00e9, une pratique li\u00e9e au fonctionnement habituel du centre et \u00e0 la norme de production institu\u00e9e depuis plusieurs dizaines d\u2019ann\u00e9es. Sur le plan individuel, les m\u00e9decins peuvent r\u00e9guler leur rythme du travail, s\u2019ils d\u00e9passent le temps imparti (solidarit\u00e9 entre m\u00e9decins, transmission de patient\u00b7e, non-d\u00e9claration des absents), mais d\u2019un point de vue collectif, le temps de consultation est stabilis\u00e9 autour de vingt minutes pour la m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale. Ce centre de sant\u00e9 est l\u2019un des seuls de l\u2019enqu\u00eate \u00e0 engager des m\u00e9decins exer\u00e7ant une autre sp\u00e9cialit\u00e9 que les g\u00e9n\u00e9ralistes. En m\u00e9decine sp\u00e9cialis\u00e9e (hors MG), le temps de consultation et l\u2019autonomie dans sa d\u00e9termination d\u00e9pendent fortement de la sp\u00e9cialit\u00e9. Par exemple, le p\u00f4le de radiologie, qui se trouve dans un autre b\u00e2timent \u00e0 quelques dizaines de m\u00e8tres du reste du centre de sant\u00e9, poss\u00e8de son propre secr\u00e9tariat et est autonome dans la gestion du temps de consultation.<\/p>\n\n\n\n Dans les autres centres de sant\u00e9 de l\u2019enqu\u00eate (seize structures), le temps de consultation, m\u00eame en m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale, est bien moins rigide et peut d\u00e9pendre de deux types de n\u00e9gociations : individuelles ou collectives. La plupart du temps, les gestionnaires de centres de sant\u00e9 calculent un \u00ab\u2009temps de consultation plafond<\/em>\u2009\u00bb qui permet au centre d\u2019arriver \u00e0 un \u00e9quilibre budg\u00e9taire avec le remboursement des actes de soins : \u00ab\u2009Le jour o\u00f9 on a fix\u00e9 un salaire, je leur ai demand\u00e9 un minimum de visites<\/em>\u2009\u00bb [Fr\u00e9d\u00e9ric, Pr\u00e9sident de l\u2019association qui g\u00e8re le centre de sant\u00e9, Occitanie]. Le temps de consultation, parfois exprim\u00e9 en termes de productivit\u00e9 horaire (ratio entre le nombre d\u2019actes de soin r\u00e9alis\u00e9s sur une tranche horaire travaill\u00e9e), reste n\u00e9gociable. Certain\u00b7es m\u00e9decins refusent de continuer \u00e0 travailler avec un temps de consultation r\u00e9duit et demandent une ren\u00e9gociation de ce temps, le plus souvent imm\u00e9diatement accept\u00e9e par la direction des centres.<\/p>\n\n\n\n D\u2019autres situations, o\u00f9 les m\u00e9decins sont directement d\u00e9cideur\u00b7euses de leur temps de consultation d\u00e8s le recrutement, ont connu une \u00e9volution analogue. La d\u00e9termination du temps de consultation s\u2019est progressivement inscrite dans une logique pragmatique incluant l\u2019ajustement aux dispositions et pratiques des m\u00e9decins recrut\u00e9\u00b7es. Fabien, m\u00e9diateur sant\u00e9 et co-fondateur de son centre explicite ce processus :<\/p>\n\n\n\n \u00ab\u2009Au d\u00e9but, on avait le projet id\u00e9al comme on l\u2019imaginait dans notre t\u00eate, organiser l\u2019offre de soins exactement avec les moindres d\u00e9tails et le temps de consultation, etc. Apr\u00e8s on a eu un m\u00e9decin g\u00e9riatre qui venait de l\u2019hospitalier. Elle nous a dit : \u201cMoi, il me faut quarante minutes.\u201d On s\u2019est dit : \u201cc\u2019est un peu difficile pour le financement. \u00c7a va \u00eatre compliqu\u00e9\u201d, mais elle m\u2019a dit : \u201cMoi, je me battrais pour ne pas faire en dessous de \u00e7a\u201d. Vu qu\u2019on n\u2019avait pas d\u2019autres m\u00e9decins, on s\u2019est dit : \u201cBah d\u2019accord, OK. On va voir comment on va faire. Mais pour l\u2019instant s\u2019il te faut \u00e7a, tu prendras \u00e7a, quoi\u201d. \u00c7a a dur\u00e9 trois, quatre mois. On s\u2019est rendu compte que les consultations duraient super longtemps. Les gens trouvaient \u00e7a trop long, les patients eux-m\u00eames trouvaient \u00e7a trop long. Puis Julia est arriv\u00e9e (nouvelle m\u00e9decin) en octobre et elle nous a dit : \u201cOuais, c\u2019est trop long. Non, moi franchement on peut baisser. Trente minutes, \u00e7a me va\u201d. Donc on est pass\u00e9 \u00e0 trente minutes. L\u00e0 encore, c\u2019\u00e9tait tr\u00e8s juste aussi par rapport au c\u00f4t\u00e9 financier. Puis, juste avant le Covid, on a eu une rempla\u00e7ante qui est arriv\u00e9e, qui a remplac\u00e9 Julia qui partait en maternit\u00e9. Et elle nous a dit : \u201cMais trente minutes, mais c\u2019est trop long. Moi je fais vingt minutes. vingt minutes, c\u2019est d\u2019ailleurs ce qu\u2019il faut.\u201d Et l\u00e0, on a pu trouver un point d\u2019\u00e9quilibre\u2009!<\/em>\u2009\u00bb<\/p>\n\n\n\n Progressivement, il y a bien une norme qui s\u2019\u00e9tablit, mais elle r\u00e9sulte d\u2019un t\u00e2tonnement progressif, prenant en compte les pratiques de chacun et chacune. Ce t\u00e2tonnement s\u2019est fait au rythme des recrutements et donc \u00e0 la discr\u00e9tion des m\u00e9decins qui exigeaient des temps de consultations diff\u00e9rents. La g\u00e9riatre a continu\u00e9 \u00e0 travailler avec son rythme d\u00e9cal\u00e9 jusqu\u2019\u00e0 son d\u00e9part \u00e0 la retraite quelques mois plus tard.<\/p>\n\n\n\n Au-del\u00e0 des normes d\u2019ajustement et d\u2019\u00e9quilibre, \u00e9tablies par le gestionnaire, les m\u00e9decins peuvent infl\u00e9chir individuellement les consignes de la direction en gardant leurs habitudes de travail :<\/p>\n\n\n\n \u00ab Moi, \u00e7a dure facilement vingt, trente minutes, parce que je prends le temps, en fait, j\u2019aime bien. On n\u2019a pas pu n\u00e9gocier le temps : juste un certain nombre d\u2019actes par semaine. Je ne sais m\u00eame pas si je les fais, mais franchement, je m\u2019en fiche<\/em>\u2009\u00bb [Pierre, M\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, 60-69 ans, Occitanie].<\/p>\n\n\n\n Certains sont plus rapides, d\u2019autres plus lents :<\/p>\n\n\n\n \u00ab Richard, il fait plus de trente actes par jour donc il est largement au-dessus de son quota. On avait mis vingt-cinq au d\u00e9part. Donc la question ne se pose pas trop. Apr\u00e8s Pierre est un peu plus lent (rires), il prend son temps\u2026 souvent, il a deux heures de retard\u2026 Richard, c\u2019est une consultation toutes les quinze minutes, Pierre, c\u2019est toutes les trente \u00e0 quarante minutes <\/em>\u00bb [Marjolaine, infirmi\u00e8re et coordinatrice du centre, 50-59 ans, Occitanie].<\/p>\n\n\n\n Comme dans les autres centres de sant\u00e9, le nombre d\u2019actes de soin minimum \u00e0 r\u00e9aliser est notifi\u00e9 aux m\u00e9decins pour couvrir les frais quotidiens de la structure et les salaires. Ce nombre d\u2019actes se traduit g\u00e9n\u00e9ralement par une norme temporelle de consultation. Les n\u00e9gociations individuelles et le refus de certain\u00b7es m\u00e9decins \u00e0 appliquer les normes de production introduisent une vari\u00e9t\u00e9 du temps de consultation au sein d\u2019un m\u00eame centre de sant\u00e9.<\/p>\n\n\n\n Le deuxi\u00e8me \u00e9l\u00e9ment de n\u00e9gociation temporelle rel\u00e8ve du temps de travail et des cong\u00e9s. Quand la modification du temps de travail est voulue par l\u2019organisation employeuse, cette derni\u00e8re approche prudemment les m\u00e9decins, \u00e9vitant ainsi le sentiment d\u2019imposer un cadre trop restrictif qui viendrait interf\u00e9rer avec leur vie priv\u00e9e. Manon, secr\u00e9taire m\u00e9dicale, nous explique la mise en place d\u2019un rallongement de la journ\u00e9e de travail initi\u00e9 par les secr\u00e9taires \u00e0 la demande r\u00e9p\u00e9t\u00e9e des patient\u00b7es.<\/p>\n\n\n\n \u00ab\u2009C\u2019est nous qui avons demand\u00e9 une r\u00e9union avec les m\u00e9decins pour leur faire part de nos difficult\u00e9s sur les horaires. On avait besoin de dire : \u201cVoil\u00e0, on est confront\u00e9 \u00e0 \u00e7a. C\u2019est difficile. Comment on peut faire\u2009?\u201d\u2009 On avait deux m\u00e9decins le matin et un l\u2019apr\u00e8s-midi. Et en plein hiver, on a beaucoup d\u2019actifs et beaucoup de personnes qui terminent tard sachant qu\u2019on est ouvert jusqu\u2019\u00e0 20 h. Du coup, on avait \u00e9norm\u00e9ment de demandes \u00e0 partir de 17 h et on avait qu\u2019un m\u00e9decin. On leur en a parl\u00e9 en leur demandant s\u2019ils seraient d\u2019accord. Ils l\u2019ont accept\u00e9, mais pas toute l\u2019ann\u00e9e, sur les mois de septembre, octobre, novembre, d\u00e9cembre, janvier, f\u00e9vrier, mars (p\u00e9riode avec beaucoup d\u2019\u00e9pid\u00e9mies, beaucoup de malades, moins le cas l\u2019\u00e9t\u00e9). Ils ont accept\u00e9 de le faire. Ils sont tr\u00e8s ouverts l\u00e0-dessus<\/em>\u2009\u00bb.<\/p>\n\n\n\n Ces n\u00e9gociations, anim\u00e9es par la secr\u00e9taire m\u00e9dicale, ont conduit ici au rallongement de la journ\u00e9e de travail d\u2019un m\u00e9decin jusqu\u2019\u00e0 20 h, alors qu\u2019\u00e0 leur recrutement la n\u00e9gociation avait statu\u00e9 sur des journ\u00e9es de travail se terminant \u00e0 18 h voire m\u00eame \u00e0 12 h pour certain\u00b7es m\u00e9decins. Il s\u2019agissait de prendre en compte les besoins des patient\u00b7es (horaires de travail, contraintes familiales). Cela s\u2019est op\u00e9r\u00e9 par un ajustement n\u00e9goci\u00e9 entre la mairie et les m\u00e9decins avec un rallongement de leur journ\u00e9e de travail et une variation des horaires d\u2019ouverture du centre de sant\u00e9 sur certaines p\u00e9riodes de l\u2019ann\u00e9e. Si les m\u00e9decins se d\u00e9sinvestissent partiellement de la pression d\u00e9ontologique et morale attach\u00e9e \u00e0 la continuit\u00e9 des soins, les secr\u00e9taires, elles, sont positionn\u00e9es, au contraire, en premi\u00e8re ligne. La subordination juridique induite par le contrat de travail peut permettre une modification unilat\u00e9rale des horaires de travail, mais le changement passe in\u00e9vitablement davantage ici par la n\u00e9gociation que par l\u2019imposition d\u2019une nouvelle r\u00e8gle.<\/p>\n\n\n\n C\u2019est la m\u00eame m\u00e9thode pour la fixation des cong\u00e9s en centre de sant\u00e9, assur\u00e9e g\u00e9n\u00e9ralement directement par les m\u00e9decins. Si les effectifs du centre sont r\u00e9duits, les n\u00e9gociations se font \u00e0 l\u2019amiable et individuellement entre les m\u00e9decins et l\u2019organisation employeuse. Quelle que soit la demande du m\u00e9decin au niveau des cong\u00e9s, la direction accepte pour \u00ab\u2009service rendu<\/em>\u2009\u00bb[28]<\/a>. Dans un centre de sant\u00e9 de m\u00eame envergure, ce sont les m\u00e9decins qui choisissent leur temps de travail, ce qui n\u00e9cessite des ajustements pour les autres professionnel\u00b7les de la structure.<\/p>\n\n\n\n \u00ab\u2009Les secr\u00e9taires sont au Smic, deux secr\u00e9taires \u00e0 temps partiel. Une qui fait cinq, six heures et l\u2019autre cinq, huit heures. \u00c7a fait du temps partiel pour chacune. C\u2019est les recrutements. Je leur ai propos\u00e9 et elles sont d\u2019accord. Apr\u00e8s, je ne sais pas, elles s\u2019arrangent pour les cong\u00e9s<\/em>\u2009\u00bb.<\/p>\n\n\n\n Dans ce centre de sant\u00e9 associatif, co-dirig\u00e9 par plusieurs municipalit\u00e9s, Nicole, \u00e9lue \u00e0 la sant\u00e9 [b\u00e9n\u00e9vole, 50-59 ans, Occitanie]<\/a>, est charg\u00e9e par la mairie de s\u2019occuper du quotidien du centre et des recrutements de m\u00e9decins. Sans alternative, les diff\u00e9rentes municipalit\u00e9s impliqu\u00e9es sollicitent trois m\u00e9decins \u00e0 la retraite pour int\u00e9grer leur centre de sant\u00e9 quelques heures par semaine. Ils acceptent de reprendre leur activit\u00e9 dans le cadre salarial sous certaines conditions. Dans cette configuration, Nicole dit avoir beaucoup de mal \u00e0 contraindre temporellement les m\u00e9decins. Tout le fonctionnement du centre est organis\u00e9 autour de leurs demandes : \u00ab\u2009Le but c\u2019\u00e9tait que les secr\u00e9taires soient l\u00e0 quand il y a les m\u00e9decins. Quand le m\u00e9decin s\u2019en va \u00e0 19 h, elle finit \u00e0 19 h 30<\/em>\u2009\u00bb. Ils (ce ne sont que des hommes) imposent la plage d\u2019ouverture de la structure selon leur temps de travail et obligent le gestionnaire \u00e0 proposer deux temps partiels non convertibles en temps plein aux secr\u00e9taires. Pay\u00e9es au Smic, ces derni\u00e8res sont alors d\u00e9pendantes du temps d\u2019ouverture fractionn\u00e9 du centre de sant\u00e9 pour que cela convienne aux horaires des m\u00e9decins.<\/p>\n\n\n\n \u00ab Un des docteurs m\u2019a dit qu\u2019il ne serait pas l\u00e0 avant 10 h. OK. Et il m\u2019a dit qu\u2019il faisait 10 h – 18 h, point barre. Il ne s\u2019arr\u00eate pas pour d\u00e9jeuner, c\u2019est son choix. Un autre, Xavier fait normalement 8 h 30 – 12 h, 14 h – 19 h. Ils g\u00e8rent un petit peu leur temps comme ils veulent. C\u2019est complexe, un m\u00e9decin, je ne peux pas le contraindre<\/em> \u00bb [Nicole, \u00e9lue \u00e0 la sant\u00e9, b\u00e9n\u00e9vole, 50-59 ans, Occitanie].<\/p>\n\n\n\n Quand le centre grossit, ces arrangements prennent la forme de n\u00e9gociations collectives o\u00f9 les m\u00e9decins pr\u00e9parent un planning de cong\u00e9s sur l\u2019ann\u00e9e et le transmettent \u00e0 la direction. Dans les gros centres de sant\u00e9, un ou une m\u00e9decin dite \u00ab\u2009coordinatrice\u2009\u00bb est nomm\u00e9e et charg\u00e9e d\u2019organiser ce planning en respectant les souhaits de chacun. Les m\u00e9decins coordinateurs ou coordinatrices n\u2019occupent pas une place de direction (contrairement \u00e0 d\u2019autres m\u00e9decins plac\u00e9\u00b7es \u00e0 la t\u00eate de certains centres) et leur fonction suppl\u00e9mentaire se r\u00e9sume en g\u00e9n\u00e9ral \u00e0 la gestion des cong\u00e9s et, de mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, \u00e0 organiser le travail en \u00e9quipe. Pour certaines sp\u00e9cialit\u00e9s, o\u00f9 le centre ne dispose que d\u2019un\u00b7e salari\u00e9\u00b7e, l\u2019absence du m\u00e9decin provoque in\u00e9vitablement la cessation temporaire du service de soin.<\/p>\n\n\n\n Marcel, un gastro-ent\u00e9rologue, et les autres m\u00e9decins sp\u00e9cialistes (hors MG) choisissent leurs cong\u00e9s et le temps de consultation dans la semaine en fonction de leurs pr\u00e9f\u00e9rences personnelles et professionnelles li\u00e9es \u00e0 une activit\u00e9 lib\u00e9rale ou salariale compl\u00e9mentaire : \u00ab En gastro-ent\u00e9rologie, comme ce n\u2019est pas une grosse consultation, je prends mes vacances au mois d\u2019ao\u00fbt. Et comme au mois d\u2019ao\u00fbt c\u2019est quand m\u00eame assez calme, je n\u2019ai jamais eu de probl\u00e8me \u00e0 poser mes cong\u00e9s quand je le souhaitais<\/em> \u00bb. La gestion des emplois du temps des sp\u00e9cialistes en centre de sant\u00e9 est plus flexible que celle des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes. Iels ont une faible pr\u00e9sence horaire et ne proposent pas, dans le centre de sant\u00e9 concern\u00e9, une continuit\u00e9 des soins sur l\u2019ensemble de la semaine. Les m\u00e9decins sp\u00e9cialistes qui partent en cong\u00e9 font tout simplement fermer l\u2019acc\u00e8s \u00e0 la prise de rendez-vous pour leur sp\u00e9cialit\u00e9 dans la structure de soin.<\/p>\n\n\n\n Les m\u00e9decins salari\u00e9\u00b7es en centre de sant\u00e9 ont ainsi la possibilit\u00e9 de n\u00e9gocier, de choisir et d\u2019organiser individuellement, et parfois collectivement, la temporalit\u00e9 de leur travail, le rythme des consultations et de leur pr\u00e9sence en centre de sant\u00e9. Iels ont \u00e0 la fois une ma\u00eetrise individuelle des conditions de production quand iels int\u00e8grent un centre de sant\u00e9 assez ancien, mais aussi une ma\u00eetrise collective dans les jeunes structures. Sans v\u00e9ritable contr\u00f4le ext\u00e9rieur sur la r\u00e9alisation de leur travail technique, avec une organisation employeuse \u00e9loign\u00e9e et relativement d\u00e9sinvestie du contenu m\u00eame de l\u2019activit\u00e9, les m\u00e9decins salari\u00e9\u00b7es en ma\u00eetrisent les conditions de production, sans en poss\u00e9der les moyens. Les salaires \u00e9lev\u00e9s des m\u00e9decins, l\u2019absence de profit pour l\u2019organisation employeuse (deuxi\u00e8me encadr\u00e9) et la ma\u00eetrise des conditions de production font des centres de sant\u00e9 des organisations salariales non capitalistes, sans exploitation. Non subordonn\u00e9 au capital, <\/a>le salariat en centre de sant\u00e9 n\u2019est pas vou\u00e9 \u00e0 alimenter un capitaliste.<\/p>\n\n\n\n R\u00e9pondant \u00e0 une question sur sa place dans le centre de sant\u00e9, Marcel prend une feuille de papier et commence \u00e0 dessiner un sch\u00e9ma. Il \u00e9crit d\u2019abord son nom au milieu de la feuille puis successivement autour : les patient\u00b7es, la municipalit\u00e9 gestionnaire, les infirmiers <\/em>et infirmi\u00e8res,<\/em> puis les secr\u00e9taires. Il prend ensuite la parole : \u00ab\u2009Vous savez moi je dis souvent qu\u2019il y a le bloc, le directeur de l\u2019\u00e9tablissement, les patients, les infirmiers, les secr\u00e9taires et moi je suis au milieu, au centre. Bon, les patients ont plus d\u2019importance, mais voil\u00e0. Vous avez compris<\/em>\u2009\u00bb [Marcel, gyn\u00e9cologue salari\u00e9, 60-70 ans, \u00cele-de-France].<\/p>\n\n\n\n Toute forme de hi\u00e9rarchie n\u2019est pas proscrite dans ces centres. Dans la plupart d\u2019entre eux, deux types de gouvernance coexistent. Deux relais, administratif et m\u00e9dical, font le pont entre les m\u00e9decins et l\u2019organisation employeuse. Que ce soit par la nomination d\u2019un\u00b7e m\u00e9decin-directeur\u00b7rice ou d\u2019un\u00b7e m\u00e9decin coordinateur\u00b7rice, les d\u00e9cisions qui rel\u00e8vent de leurs conditions de travail reviennent aux professionnel\u00b7les de sant\u00e9 mais peuvent parfois \u00eatre d\u00e9l\u00e9gu\u00e9es \u00e0 un ou une repr\u00e9sentante.<\/p>\n\n\n\n Les m\u00e9decins salari\u00e9\u00b7es en centre de sant\u00e9 occupent ainsi une place particuli\u00e8re et centrale dans la structure et en sont conscient\u00b7es. Iels ont la possibilit\u00e9 de n\u00e9gocier leur salaire, le type de contrat qu\u2019iels signent, leurs conditions et leur cadre temporel de travail, tout en \u00e9tant \u00e9loign\u00e9\u00b7es spatialement de l\u2019organisation employeuse, de ses repr\u00e9sentant\u00b7es physiques et de tout potentiel contr\u00f4le. Au sein des hi\u00e9rarchies formelles des centres de sant\u00e9, les m\u00e9decins occupent bien une place dominante et sp\u00e9cifique dans l\u2019organigramme. \u00ab\u2009Nos r\u00f4les [entre m\u00e9decins et coordinatrices] sont compl\u00e8tement diff\u00e9rents en fait<\/em>\u2009\u00bb nous dit Nathalie [50-59 ans, Occitanie]. Coordinatrice administrative et responsable des secr\u00e9taires du centre de sant\u00e9, elle fait le pont entre les m\u00e9decins et la direction de la structure. Elle est incapable de pr\u00e9ciser sa place dans l\u2019organigramme du personnel m\u00e9dical. Elle positionne alors les m\u00e9decins \u00ab \u00e0 c\u00f4t\u00e9<\/em> \u00bb dans son r\u00f4le de coordination. La m\u00e9decin interrog\u00e9e de ce m\u00eame centre tient des propos plus tranch\u00e9s en affirmant occuper une position socialement et professionnellement plus \u00e9lev\u00e9e que la coordinatrice administrative.<\/p>\n\n\n\n \u00ab\u2009C\u2019est une ancienne secr\u00e9taire, et on lui a demand\u00e9 de faire une coordination, d\u2019\u00eatre responsable du secr\u00e9tariat et on lui a demand\u00e9 de faire une coordination m\u00e9dicale. Apr\u00e8s, il y a un m\u00e9decin et une secr\u00e9taire qui sont \u00e9lu\u00b7es par les m\u00e9decins, des repr\u00e9sentants, on a un repr\u00e9sentant des m\u00e9decins et un repr\u00e9sentant du secr\u00e9tariat<\/em>\u2009\u00bb [B\u00e9n\u00e9dicte, m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste salari\u00e9e, hom\u00e9opathe, 50-59 ans, Occitanie].<\/p>\n\n\n\n B\u00e9n\u00e9dicte, m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste dans le centre de sant\u00e9, replace Nathalie dans son r\u00f4le de repr\u00e9sentante des secr\u00e9taires, une place d\u00e9valoris\u00e9e par rapport \u00e0 celle de coordinatrice ou repr\u00e9sentante m\u00e9dicale. Pour la m\u00e9decin, il ne semble pas y avoir de sup\u00e9rieur hi\u00e9rarchique possible au-dessus des m\u00e9decins, juste des repr\u00e9sentant\u00b7es.<\/p>\n\n\n\n Dans un autre centre, les m\u00e9decins expriment la volont\u00e9 d\u2019avoir un r\u00f4le et un droit de regard sur le recrutement des futurs salari\u00e9\u00b7es du centre de sant\u00e9\u2009en \u00e9tant d\u00e9sormais pr\u00e9sent\u00b7es lors des entretiens d\u2019embauche. Les n\u00e9gociations des m\u00e9decins avec les gestionnaires d\u00e9passent donc largement la question du type de contrat et du salaire en int\u00e9grant pleinement l\u2019organisation du centre de sant\u00e9, surtout quand iels s\u2019organisent collectivement. Iels ont ainsi demand\u00e9 le recrutement de secr\u00e9taires suppl\u00e9mentaires : \u00ab\u2009On a \u00e9crit un courrier tous ensemble, avec les secr\u00e9taires et les m\u00e9decins, au DG puis au pr\u00e9sident de la communaut\u00e9 de communes<\/em>\u2009\u00bb [Simon, m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste salari\u00e9, 60-69 ans, Occitanie]. Iels ont obtenu gain de cause et fait embaucher deux secr\u00e9taires suppl\u00e9mentaires.<\/p>\n\n\n\n Beaucoup d\u2019autres professionnel\u00b7les travaillent au sein des centres les plus anciens d\u2019\u00cele-de-France : des param\u00e9dicaux, travailleur\u00b7ses sociaux\u00b7ales, mais surtout plusieurs secr\u00e9taires. Si ces entretiens n\u2019\u00e9taient pas au c\u0153ur de cette recherche (dix entretiens), la situation d\u2019autonomie technique, organisationnelle, de ma\u00eetrise des conditions de production et le rapport de force dans la d\u00e9termination des conditions de travail, diff\u00e8rent. La situation favorable des m\u00e9decins s\u2019inscrit dans une position professionnelle de domination. Un vrai d\u00e9calage existe entre la position des m\u00e9decins et celle des autres salari\u00e9\u00b7es dans les hi\u00e9rarchies informelle et formelle de l\u2019organisation salariale. Les secr\u00e9taires sont pay\u00e9\u00b7es au Smic, n\u2019ont aucune marge de n\u00e9gociation avec une suj\u00e9tion particuli\u00e8rement forte, totale, vis-\u00e0-vis de la direction administrative et m\u00e9dicale. Les m\u00e9decins entretiennent un rapport de domination avec les autres salari\u00e9\u00b7es non m\u00e9dicaux\u00b7ales du centre et particuli\u00e8rement les secr\u00e9taires qui assurent tout le travail administratif d\u00e9l\u00e9gu\u00e9.<\/a><\/p>\n\n\n\n Nous avons parl\u00e9 de la subordination, de la hi\u00e9rarchie formelle et informelle entre m\u00e9decins et membres de l\u2019organisation employeuse, gestionnaires des structures de soins. Les m\u00e9decins salari\u00e9\u00b7es occupent une place sp\u00e9cifique et h\u00e9g\u00e9monique au sein du centre de sant\u00e9. L\u2019observation d\u2019un salariat permettant une place centrale et dominante au salari\u00e9\u00b7e tient \u00e0 la particularit\u00e9 de ce terrain de recherche : les m\u00e9decins se trouvent inscrits dans une configuration o\u00f9 iels dominent la relation salariale, ma\u00eetrisent les conditions de production et d\u2019ex\u00e9cution de leur travail, sans pour autant en poss\u00e9der les moyens de production. Toutefois, certains centres de sant\u00e9 tentent de renverser cette organisation pour tendre vers un id\u00e9al d\u2019\u00e9galit\u00e9 salariale, quel que soit le r\u00f4le de chacun dans la production de soins : ce sont les centres de sant\u00e9 identifi\u00e9s comme \u00ab communautaires\u2009ou participatifs<\/em>\u00bb. Ils ont une perspective de ma\u00eetrise collective des conditions de production. Tout le monde a le m\u00eame salaire, que ce soit l\u2019infirmier, la travailleuse sociale, le m\u00e9decin ou le secr\u00e9taire et de nombreuses r\u00e9unions d\u2019\u00e9quipe ont pour objectif d\u2019organiser une forme de d\u00e9mocratie dans la gouvernance de la structure de sant\u00e9. Le plus souvent, cette perspective d\u2019organisation horizontale \u00e9mane d\u2019une d\u00e9marche politique qui peut comporter ses failles : c\u2019est \u00e0 la discr\u00e9tion des m\u00e9decins, d\u00e9pendant de leur socialisation politique, de baisser leur salaire par rapport \u00e0 la moyenne des autres centres de sant\u00e9 pour assurer ce r\u00e9\u00e9quilibrage.<\/p>\n\n\n\n Rappelons que l\u2019analyse de l\u2019organisation salariale en centre de sant\u00e9 ne traduit pas une r\u00e9alit\u00e9 homog\u00e8ne. La ma\u00eetrise des conditions de production m\u00e9dicale et l\u2019affranchissement des contraintes de l\u2019exercice lib\u00e9ral diff\u00e8rent selon les centres de sant\u00e9. Le terrain portait ici sur les centres de sant\u00e9 m\u00e9dicaux, polyvalents, voire les centres de soins infirmiers m\u00e9dicalis\u00e9s. Certains autres centres, notamment dentaires, n\u2019ont parfois pas la m\u00eame logique, avec notamment des dentistes \u00e0 la t\u00eate de la gestion associative de la structure et des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes fortement subordonn\u00e9\u00b7es.<\/p>\n\n\n\n Le salariat m\u00e9dical en centre de sant\u00e9 transgresse la fronti\u00e8re parfois \u00e9tablie entre salariat et ind\u00e9pendance. La m\u00e9decine est une profession, qui, malgr\u00e9 son appellation lib\u00e9rale, est fortement r\u00e9gul\u00e9e par un ordre professionnel, mais aussi par les pouvoirs publics : d\u2019abord dans une perspective de conventionnement de prix et de solvabilisation des patient\u00b7es, puis dans une perspective d\u2019encadrement des co\u00fbts publics. L\u2019analyse des logiques sociales et professionnelles du salariat m\u00e9dical en centre de sant\u00e9 permet de mettre en \u00e9vidence le processus par lequel les m\u00e9decins r\u00e9ussissent \u00e0 mettre \u00e0 distance certaines contraintes de l\u2019exercice lib\u00e9ral provenant directement des politiques publiques de r\u00e9gulation m\u00e9dicale : le numerus clausus<\/em> et l\u2019incitation \u00e0 la r\u00e9duction des actes de soin \u00ab inutiles<\/em> \u00bb.<\/p>\n\n\n\n Le salariat ouvre aux m\u00e9decins une meilleure ma\u00eetrise de leur travail, en termes de gestion du flux de patient\u00b7es dans un contexte de d\u00e9sertification m\u00e9dicale, et une domestication des temps permise par la d\u00e9l\u00e9gation du travail administratif ou le rejet du travail entrepreneurial associ\u00e9 \u00e0 l\u2019exercice lib\u00e9ral. Le numerus clausus<\/em> est \u00e0 la fois la source d\u2019une augmentation de la charge de travail th\u00e9orique devant \u00eatre assur\u00e9e par les m\u00e9decins et des contraintes identifi\u00e9es pr\u00e9c\u00e9demment, et \u00e0 la fois une ouverture \u00e0 une position de pouvoir dans la relation salariale. Il est question d\u2019un d\u00e9veloppement de leurs possibilit\u00e9s professionnelles et d\u2019un rapport de domination sur les potentielles structures employeuses. Alors que les centres de sant\u00e9 deviennent un outil d\u2019attractivit\u00e9 dans les d\u00e9serts m\u00e9dicaux, la p\u00e9nurie retranscrit cette position de force dans l\u2019organisation salariale et conf\u00e8re au m\u00e9decin un pouvoir de n\u00e9gociation important. Dans cette conjoncture bien particuli\u00e8re, la situation des m\u00e9decins exprime alors un retournement des contraintes g\u00e9n\u00e9ralement associ\u00e9es aux statuts d\u2019emploi. La ma\u00eetrise des temps et du sens du travail, perdue en quelque sorte dans l\u2019exercice lib\u00e9ral, se trouve r\u00e9affirm\u00e9e au sein du salariat m\u00e9dical en centre de sant\u00e9. Elle leur permet d\u2019avoir un pouvoir discr\u00e9tionnaire \u00e0 la fois sur les conditions de travail, la mani\u00e8re de produire, et les conditions de contractualisation, sans poss\u00e9der les moyens de production (propri\u00e9t\u00e9 des locaux et mat\u00e9riels des cabinets m\u00e9dicaux) et en maintenant leur autonomie technique. Les m\u00e9decins sont donc particuli\u00e8rement \u00e9loign\u00e9\u00b7es des deux dimensions de l\u2019ordre impos\u00e9 par le tiers employeur[29]<\/a> : la dimension fonctionnelle (en haut de la hi\u00e9rarchie salariale) et la dimension personnelle (peu soumis aux directives de l\u2019organisation employeuse). Bien que salari\u00e9\u00b7es, les m\u00e9decins appartiennent \u00e0 une frange dominante de la population, aussi bien d\u2019un point de vue professionnel, qu\u2019\u00e9conomique, social ou politique, qui rel\u00e8ve de la place du \u00ab\u2009pouvoir m\u00e9dical\u2009\u00bb[30]<\/a> dans nos soci\u00e9t\u00e9s. Cette situation est donc propre \u00e0 des travailleurs et travailleuses en haut de la hi\u00e9rarchie sociale, d\u2019autant plus qu\u2019iels sont plong\u00e9\u00b7es dans une conjoncture socio-\u00e9conomique et un environnement de travail qui leur sont particuli\u00e8rement avantageux. Ces r\u00e9sultats appellent \u00e0 \u00e9tudier les rapports de pouvoir effectifs inscrits dans les diff\u00e9rentes situations d\u2019emploi. Le contrat de travail et le lien de subordination juridique ne r\u00e9duisent pas ici les m\u00e9decins salari\u00e9\u00b7es \u00e0 un assujettissement \u00e0 l\u2019organisation employeuse.<\/p>\n\n\n\n [1]<\/a> Henri Hatzfeld, Le grand tournant de la m\u00e9decine lib\u00e9rale<\/em>, Paris, Les \u00e9ditions ouvri\u00e8res, 1963, p. 271.<\/p>\n\n\n\n [2]<\/a> Camille Dupuy, Olivier Le No\u00e9 et J\u00e9r\u00f4me P\u00e9lisse, \u00ab R\u00e9gulations professionnelles et organisations cat\u00e9gorielles. Pour un dialogue autour des logiques professionnelles \u00bb, Terrains & travaux<\/em>, vol. 25, no<\/sup> 2, 2014, p. 5-19.<\/p>\n\n\n\n [3]<\/a> Henri Hatzfeld, op. cit.<\/em><\/p>\n\n\n\n [4]<\/a> Jean-Paul Domin, \u00ab La nouvelle gouvernance de l\u2019assurance maladie\u202f: la cons\u00e9cration d\u2019une r\u00e9gulation marchande\u202f? \u00bb, \u00c9conomie et institutions<\/em>, no<\/sup> 15, 2010, p. 5-29.<\/p>\n\n\n\n [5]<\/a> Nicolas Da Silva et Maryse Gadreau, \u00ab La m\u00e9decine lib\u00e9rale en France. Une r\u00e9gulation situ\u00e9e entre contingence et d\u00e9terminisme \u00bb, Revue de la r\u00e9gulation. Capitalisme, institutions, pouvoirs<\/em>, no<\/sup> 17, 2015.<\/p>\n\n\n\n [6]<\/a> G\u00e9raldine Bloy et Laurent Rigal, \u00ab Avec tact et mesure ? Les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes fran\u00e7ais aux prises avec les \u00e9valuations chiffr\u00e9es de leur pratique<\/em> \u00bb, Sociologie du travail<\/em>, vol. 54, no<\/sup> 4, 2012, p. 433\u2011456.<\/p>\n\n\n\n [7]<\/a> Nous parlons ici de m\u00e9decine de ville pour caract\u00e9riser la m\u00e9decine exerc\u00e9e dans les cabinets de ville lib\u00e9raux, individuels ou collectifs, ou en centre de sant\u00e9. Il s\u2019agit d\u2019une d\u00e9finition stricte de la m\u00e9decine de ville, c\u2019est-\u00e0-dire non hospitali\u00e8re. Cela revient \u00e0 dire que le travail m\u00e9dical r\u00e9alis\u00e9 \u00e0 l\u2019h\u00f4pital ne peut \u00eatre totalement confondu avec celui r\u00e9alis\u00e9 dans d\u2019autres cadres d\u2019exercice. Fa\u00e7onn\u00e9e par l\u2019histoire m\u00eame de la m\u00e9decine et de la division du travail m\u00e9dical au sein du syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais, cette distinction est ici adopt\u00e9e comme une convention. Cette convention repose sur la division du travail entre les sp\u00e9cialit\u00e9s pr\u00e9sentes \u00e0 l\u2019h\u00f4pital (H\u00f4pital public, \u00c9tablissement priv\u00e9, \u00c9tablissement priv\u00e9 lucratif, \u00c9tablissement de sant\u00e9 priv\u00e9 d\u2019int\u00e9r\u00eat collectif (Espic)) et celles exerc\u00e9es en ville.<\/p>\n\n\n\n [8]<\/a> La m\u00e9decine, comme d\u2019autres professions lib\u00e9rales, a progressivement \u00e9t\u00e9 marqu\u00e9e par une identit\u00e9 lib\u00e9rale, symbolis\u00e9e par un exercice libre de sa pratique et de son organisation de l\u2019affiliation. La charte de la m\u00e9decine lib\u00e9rale, con\u00e7u en 1927, en est le symbole. Elle m\u00eale habilement des principes moraux et \u00e9thiques de la pratique de la m\u00e9decine (libre choix du m\u00e9decin par le patient, respect absolu du secret professionnel, libert\u00e9 th\u00e9rapeutique et de prescription), \u00e0 des revendications professionnelles (droit \u00e0 des honoraires pour tout malade soign\u00e9, paiement direct par le patient et libert\u00e9 d\u2019installation).<\/p>\n\n\n\n [9]<\/a> Depuis la loi de modernisation sociale no<\/sup> 2002-73 du 17 janvier 2002 et son application au courant de l\u2019ann\u00e9e 2007, la m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale est reconnue comme sp\u00e9cialit\u00e9 m\u00e9dicale au m\u00eame titre que les autres sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales qualifiantes, et n\u00e9cessite dor\u00e9navant le passage par un internat. N\u00e9anmoins, dans un but de clarification, nous allons parfois s\u00e9parer les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes des autres sp\u00e9cialit\u00e9s. Pour faciliter la lisibilit\u00e9, nous parlerons de m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes et m\u00e9decins sp\u00e9cialistes (hors MG).<\/p>\n\n\n\n [10]<\/a> Alain Supiot, Au-del\u00e0 de l\u2019emploi : Les voies d\u2019une vraie r\u00e9forme du droit du travail<\/em>, Paris, Flammarion, 2016, p. 18.<\/p>\n\n\n\n [11]<\/a> Le pr\u00e9sent article est issu d\u2019une \u00e9tude effectu\u00e9e entre 2018 et 2022 dans le cadre d\u2019une recherche doctorale sur la salarisation de la m\u00e9decine de ville. L\u2019enqu\u00eate a \u00e9t\u00e9 men\u00e9e en Occitanie et en \u00cele-de-France aupr\u00e8s de 17 centres de sant\u00e9 avec 68 entretiens semi-directifs, dont 40 aupr\u00e8s de m\u00e9decins salari\u00e9\u00b7es, la plupart g\u00e9n\u00e9ralistes, mais aussi d\u2019\u00e9lus, d\u2019autres professionnel\u00b7les de sant\u00e9, de responsables administratif\u00b7ves, fonctionnaires territoriaux\u00b7ales ou salari\u00e9\u00b7es du priv\u00e9.<\/p>\n\n\n\n [12]<\/a>ASIP-Sante RPPS, Drees \u2013 traitement personnel \u2013 donn\u00e9es au 1er<\/sup> janvier de l\u2019ann\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n [13]<\/a> Nous parlons ici d\u2019activit\u00e9s et non d\u2019effectifs. En effet, nous travaillons sur l\u2019ensemble des activit\u00e9s d\u00e9clar\u00e9es par les m\u00e9decins et non sur le nombre de m\u00e9decins. Les m\u00e9decins peuvent \u00eatre compt\u00e9\u00b7es plusieurs fois si iels travaillent dans diff\u00e9rentes structures (cabinet lib\u00e9ral, centres de sant\u00e9, CHU, etc.). M\u00eame si ces activit\u00e9s sont d\u00e9nombr\u00e9es de mani\u00e8re non hi\u00e9rarchis\u00e9e et que les m\u00e9decins sont compt\u00e9\u00b7es plusieurs fois, les donn\u00e9es utilis\u00e9es permettent de dresser une \u00e9volution de la part d\u2019activit\u00e9s salariales dans le champ global des activit\u00e9s m\u00e9dicales. Les activit\u00e9s m\u00e9dicales de ville correspondent \u00e0 la somme du nombre de m\u00e9decins d\u00e9clar\u00e9\u00b7es en cabinet individuel, en cabinet de groupe et en centre de sant\u00e9.<\/p>\n\n\n\n [14]<\/a> Finess \u2013 traitement personnel \u2013 donn\u00e9es au 1er<\/sup> janvier de l\u2019ann\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n [15]<\/a> En droit, le terme de m\u00e9diation institutionnelle correspond au processus de r\u00e9solution de conflits entre deux parties encadr\u00e9 et organis\u00e9 par une institution-tiers. Sans compl\u00e8tement reprendre son acception juridique, nous qualifions de m\u00e9diation institutionnelle le processus de conciliation entre les m\u00e9decins et les pouvoirs publics par la structure salariale. Les deux parties ont des int\u00e9r\u00eats divergents : les pouvoirs publics tentent de r\u00e9guler les pratiques professionnelles et les m\u00e9decins de s\u2019en prot\u00e9ger pour maintenir au mieux leur autonomie. La structure salariale, en contractualisant avec les m\u00e9decins, s\u2019introduit comme interm\u00e9diaire, neutre vis-\u00e0-vis des perspectives des pouvoirs publics centraux, et cr\u00e9ent de nouvelles r\u00e8gles \u00e0 l\u2019avantage ou non de l\u2019une des parties.<\/p>\n\n\n\n [16]<\/a> Le salariat ne semble donc pas correspondre \u00e0 un manque d\u2019occasion favorable \u00e0 l\u2019installation en exercice lib\u00e9ral. Les m\u00e9decins se retrouvent dans un rapport de force qui leur est favorable, que ce soit avec les instances de r\u00e9gulation d\u00e9mographique (politique incitative) ou avec l\u2019organisation employeuse s\u2019il y a exercice salari\u00e9. Iels revendiquent une inscription dans un \u00ab\u2009choix raisonn\u00e9\u2009\u00bb, avec une libert\u00e9 de mouvement professionnel forte.<\/p>\n\n\n\n [17]<\/a> Les raisons de ces refus ne sont pas toujours \u00e9voqu\u00e9es lors des entretiens. Il s\u2019agit parfois de justifications \u00e9conomiques ou d\u2019une volont\u00e9 de se maintenir \u00ab\u2009seul maitre \u00e0 bord\u2009\u00bb. La Drees comptait seulement 51 % de m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes lib\u00e9raux avec un secr\u00e9tariat \u00ab\u2009sur place\u2009\u00bb en 2022 et 16 % assurant eux-m\u00eames leur secr\u00e9tariat (sans externalisation \u00e0 distance ou outils de r\u00e9servation en ligne). Ce ph\u00e9nom\u00e8ne est plus r\u00e9duit pour les cabinets de groupe. Cf<\/em>. Maxime Bergeat, No\u00e9mie Vergier, Pierre Verger, \u00ab Un m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste sur six assure lui-m\u00eame son secr\u00e9tariat en 2022 \u00bb, \u00c9tudes et r\u00e9sultats<\/em>, no<\/sup> 1245, Drees, 2022.<\/p>\n\n\n\n [18]<\/a> Notons que la gestion des temps est tout de m\u00eame diff\u00e9rente selon le parcours et genr\u00e9e si on se r\u00e9f\u00e8re \u00e0 l\u2019espace domestique : le salariat permet d\u2019allier perspective politique, loisirs et activit\u00e9 professionnelle chez les hommes tandis qu\u2019un profil de femmes m\u00e9decins, majoritaire, se d\u00e9gage dans notre enqu\u00eate, pour qui les contraintes familiales sont d\u00e9terminantes dans le parcours et dans l\u2019orientation vers le salariat.<\/p>\n\n\n\n [19]<\/a> \u00c0 titre indicatif, les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes lib\u00e9raux d\u00e9clarent en moyenne 7 500 euros de revenus nets par mois (cf<\/em>. No\u00e9mie Vergier et Christophe Dixte, \u00ab Revenu des m\u00e9decins lib\u00e9raux\u202f: une hausse de 1,9 % par an en euros constants entre 2014 et 2017 \u00bb, \u00c9tudes et r\u00e9sultats<\/em>, no<\/sup> 1223, Drees, 2022) et un temps de travail compris entre 52 et 60 heures par semaine (cf<\/em>. Philippe Le Fur, Yann Bourgueil et Chantal Cases, \u00ab Le temps de travail des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes: une synth\u00e8se des donn\u00e9es disponibles \u00bb, Questions d\u2019\u00e9conomie de la sant\u00e9<\/em>, no<\/sup> 144, 2009, p. 1-8). En centre de sant\u00e9, les salaires des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes oscillent entre 4 000 et 6 000 \u20ac net pour 35 h par semaine sachant que la plupart tournent autour de 5 000 \u20ac. Ramen\u00e9s \u00e0 l\u2019heure, les revenus des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes lib\u00e9raux et salari\u00e9s sont proches. La situation est plus complexe pour les autres sp\u00e9cialit\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n [20]<\/a> Nathalie Lapeyre et Nicky Le Feuvre, \u00ab F\u00e9minisation du corps m\u00e9dical et dynamiques professionnelles dans le champ de la sant\u00e9 \u00bb, Revue fran\u00e7aise des affaires sociales<\/em>, no<\/sup> 1, 2005, p. 59\u201181.<\/p>\n\n\n\n [21]<\/a> Alexandra Bidet, L\u2019engagement dans le travail: Qu\u2019est-ce que le vrai boulot\u202f?<\/em>, Paris, Presses Universitaires de France, 2015.<\/p>\n\n\n\n [22]<\/a> Nicolas Da Silva, \u00ab Quantifier la qualit\u00e9 des soins. Une critique de la rationalisation de la m\u00e9decine lib\u00e9rale fran\u00e7aise \u00bb, Revue Fran\u00e7aise de Socio-\u00c9conomie<\/em>, vol. 19, no<\/sup> 2, 2017, p. 111\u2011130.<\/p>\n\n\n\n
[Marcel, gyn\u00e9cologue salari\u00e9, 60 – 70 ans, \u00cele-de-France].<\/em><\/p>\n\n\n\n
\n\n\n\n
Entre 2012 et 2022, le nombre de m\u00e9decins exer\u00e7ant une activit\u00e9 en centre de sant\u00e9 a progress\u00e9 de 121,4 %, passant de 3 985 \u00e0 8 823 m\u00e9decins[12]<\/a>. La proportion de m\u00e9decins travaillant en centre de sant\u00e9 est en expansion constante : la part d\u2019activit\u00e9s en centre de sant\u00e9 sur le total des activit\u00e9s m\u00e9dicales de ville[13]<\/a> (hors m\u00e9decine hospitali\u00e8re) passe de 3 \u00e0 6 % sur la p\u00e9riode. Ces \u00e9l\u00e9ments autorisent \u00e0 parler de salarisation. M\u00eame s\u2019il reste minoritaire, le salariat dont il est question est inscrit dans un processus d\u2019expansion tendanciel. Ce mouvement traduit une \u00e9volution de la place de ce mode d\u2019exercice qui fut longtemps d\u00e9cri\u00e9 et marginalis\u00e9 par le groupe professionnel. Entre 2016 et 2022, le nombre de centres de sant\u00e9 d\u00e9clar\u00e9s au Fichier National des \u00c9tablissements Sanitaires et Sociaux (Finess) passe de 1 816 \u00e0 2 991[14]<\/a>. L\u2019ouverture r\u00e9cente de nombreux centres de sant\u00e9 cr\u00e9\u00e9s par des collectivit\u00e9s territoriales (communes, d\u00e9partements et r\u00e9gions) et associations pr\u00e9sage la poursuite de ce d\u00e9veloppement. Bref, la m\u00e9decine salari\u00e9e en centre de sant\u00e9 semble pouvoir \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme un mod\u00e8le en d\u00e9veloppement dans le paysage m\u00e9dical actuel.<\/p>\n\n\n\nLa m\u00e9diation institutionnelle du salariat<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Les centres de sant\u00e9 sont d\u00e9finis juridiquement dans le code de la sant\u00e9 publique par leur activit\u00e9 et certaines r\u00e8gles sp\u00e9cifiques associ\u00e9es (cf<\/em>. les articles L1110-1 \u00e0 L6441-1 du Code de la sant\u00e9 publique<\/em>). Ce sont \u00ab des structures sanitaires de proximit\u00e9, dispensant des soins de premier recours et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, de second recours et pratiquant \u00e0 la fois des activit\u00e9s de pr\u00e9vention, de diagnostic et de soins, au sein du centre, sans h\u00e9bergement, ou au domicile du patient. Ils assurent, le cas \u00e9ch\u00e9ant, une prise en charge pluriprofessionnelle, associant des professionnels m\u00e9dicaux et des auxiliaires m\u00e9dicaux \u00bb.
Les r\u00e8gles associ\u00e9es fa\u00e7onnent l\u2019activit\u00e9 du centre de sant\u00e9. Parmi les plus marquantes, nous pouvons citer : l\u2019impossibilit\u00e9 de distribuer les b\u00e9n\u00e9fices issus de l\u2019exploitation de la structure ; l\u2019exercice du salariat obligatoire\u2009; l\u2019interdiction de faire appel \u00e0 des professionnels\u00b7les de sant\u00e9 lib\u00e9raux\u00b7les pour ensuite se faire rembourser les actes de soins r\u00e9alis\u00e9s par l\u2019assurance maladie ; l\u2019obligation de d\u00e9terminer un \u00ab\u2009projet de sant\u00e9\u2009\u00bb portant sur l\u2019accessibilit\u00e9 et la continuit\u00e9 des soins ; la possibilit\u00e9 d\u2019en constituer un lieu de stage pour les internes, etc.<\/em> ; et surtout, la limitation des organismes habilit\u00e9s \u00e0 cr\u00e9er ces structures sanitaires et \u00e0 les \u00ab\u2009g\u00e9rer\u2009\u00bb.
En effet, le centre de sant\u00e9 n\u2019a pas la personnalit\u00e9 juridique propre et n\u2019est donc pas employeur des m\u00e9decins. L\u2019organisme gestionnaire dispose pour sa part de la personnalit\u00e9 juridique et est identifiable comme employeur, le d\u00e9biteur des factures, etc. Les centres de sant\u00e9 se distinguent par leur souplesse et la diversit\u00e9 possible de statuts juridiques, formes juridiques partag\u00e9es entre organisations publiques et priv\u00e9es. Ils sont encadr\u00e9s par les r\u00e8gles juridiques pr\u00e9c\u00e9demment cit\u00e9es, en plus du fonctionnement professionnel et fiscal de leur organisation. Les organismes autoris\u00e9s \u00e0 cr\u00e9er et \u00ab\u2009g\u00e9rer\u2009\u00bb ces structures de soins se limitent ainsi aux organismes \u00e0 but non lucratif, aux collectivit\u00e9s territoriales, aux \u00e9tablissements publics de coop\u00e9ration intercommunale, aux \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 et, depuis le 1er<\/sup> janvier 2018, aux personnes morales gestionnaires d\u2019\u00e9tablissements priv\u00e9s de sant\u00e9, \u00e0 but lucratif ou non. Par exemple, un centre de sant\u00e9 g\u00e9r\u00e9 par une collectivit\u00e9 doit salarier ses m\u00e9decins en CDD pendant six ans avant de leur proposer un CDI. Un autre centre de sant\u00e9, g\u00e9r\u00e9 par une association, est soumis de fait au droit priv\u00e9 et est donc dans l\u2019obligation de proposer un CDI si l\u2019activit\u00e9 du m\u00e9decin ne constitue pas l\u2019ex\u00e9cution d\u2019une t\u00e2che pr\u00e9cise et temporaire. Nous parlerons d\u2019organisation employeuse pour identifier l\u2019organisme gestionnaire du centre de sant\u00e9.<\/p>\n\n\n\n\n
De la patient\u00e8le du m\u00e9decin \u00e0 la patient\u00e8le du centre de sant\u00e9<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
![\"\"](\"http:\/\/www.revue-salariat.fr\/wp-content\/uploads\/2024\/11\/Centre_de_sante_credi-Polymagou.jpg\")
<\/a><\/figure>\n<\/div>\n\n\nD\u00e9l\u00e9gation du travail administratif et ma\u00eetrise des temps professionnels<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Domination et ma\u00eetrise des conditions de production<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
La n\u00e9gociation des temps<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Des m\u00e9decins au centre du centre de sant\u00e9 : r\u00e9affirmation de la hi\u00e9rarchie professionnelle interne<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Conclusion<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
\n\n\n\n